28 ноября в Башкирском государственном медицинском университете состоялось заседание межрегионального проектного офиса «Повышение доступности генно-инженерной биологической терапии для пациентов с аутоиммунными заболеваниями в Республике Башкортостан». На примере ревматических болезней участники совещания обсудили проблемы лекарственного обеспечения инновационными препаратами и качества медицинской помощи пациентам. Участники мероприятия не только проанализировали нынешнюю ситуацию с лечением аутоиммунных заболеваний в регионе, но и предложили список конкретных мер, которые увеличат доступность современных методов лечения для людей с аутоиммунными диагнозами.
Открывая совещание председатель Комитета по здравоохранению, социальной политике и делам ветеранов Государственного Собрания – Курултай Республики Башкортостан Салават Харасов подчеркнул важность обсуждаемой проблематики: «Тема сегодняшнего совещания достаточно обширна и выходит далеко за пределы обозначенных тем. Потому что здесь встают и вопросы профилактики, и реабилитации. Это целый комплекс вопросов, которые предстоит решать. Темы будут интересны и практикующим врачам, и научному сообществу, и будущим медикам, поскольку сейчас мы находимся на территории вуза, который их готовит».
С актуальностью совещания согласился и проректор по учебной работе Башкирского государственного медицинского университета Дамир Валишин: «Наш университет в последние годы динамично развивается, мы участники практически всех федеральных программ. Вуз является кузницей кадров, в том числе готовит и врачей-ревматологов. Тема совещания — аутоиммунные заболевания. И в контексте этого мы обсуждаем генно-инженерную биологическую терапию (ГИБТ), которая помогает пациентам улучшить качество жизни и максимально отодвинуть инвалидизирующие последствия. Желаю, чтобы намеченные задачи потом реализовались на территории региона и всей РФ».
Рабочую часть совещания открыл директор НП Центр Социальной Экономики Руслан Древаль, который проанализировал социально-экономическую значимость обеспечения генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (НИБП и СИ ) пациентов с иммуновоспалительными заболеваниями.
«Благодаря постоянному вниманию к решению проблем своевременного обеспечения нуждающиеся в ГИБП и СИ больных со стороны профессионального сообщества, организаторов здравоохранения, Минздравов и ТФОМС субъектов видим очевидные позитивные сдвиги. Все большее количество больных получают такую терапию и это становится залогом сохранения активного образа жизни и профилактики инвалидизации. Результатом таких изменений в том числе является внимание органов законодательной власти РФ к проблеме. В 2023 году только на площадке ГД РФ прошло три заседания на которых обсуждались вопросы законодательных инициатив, совершенствования нормативно-правового регулирования, эффективность которого дает нам в руки инструменты для организации такой помощи на уровне регионов.
За последние 4-5 лет была проделана огромная работа коллегами-ревматологами, это врачебное сообщество является локомотивом совершенствования оказания медпомощи больным, нуждающимся в генной терапии», — подчеркнул эксперт.
Он отметил, что ежегодно список сфер применения ГИБТ растет: сейчас в группу иммуновоспалительных заболеваний применяющих ГИБП И СИ включены такие профили как ревматология, дерматология, гастроэнтерология, пульмонология, кардиология. «При неэффективной и недостаточной терапии больные теряют качество жизни. Как правило, это молодые трудоспособные пациенты. И без эффективного лечения с течением времени развиваются инвалидизирующие осложнения», — напомнил эксперт. Все это ведет к серьезному увеличению затрат государства: к примеру, для больных ревматоидным артритом своевременная терапия обходится в три раза дешевле с точки зрения бюджета, чем неизбежная без нужного лечения инвалидность пациента.
Несмотря на то, что год от года растет обеспеченность ГИБТ, на сегодня она отстает от фактической потребности, во многих субъектах существуют листы ожидания, сообщил Руслан Древаль. Среди выявленных проблем – кадровый дефицит, несбалансированность системы возмещения затрат в ОМС не позволяющая в полном объеме во многих субъектах возместить все затраты медицинских организаций при применении ГИБП И СИ, устаревшее законодательство. «Но у региона есть возможности адаптировать систему под конкретные нужды: детализировать тарифы, разгруппировать их. Самое главное на сегодняшний день — рациональное использование всех имеющихся каналов финансирования ГИБТ», — напомнил Руслан Орестович.
Главный внештатный специалист ревматолог Сибирского федерального округа (СФО) Зонова Елена Владимировна охарактеризовала современные подходы к лечению пациентов с системной красной волчанкой (СКВ). В СФО с населением 16,9 миллиона человек зарегистрировано 7436 пациентов с системными поражениями соединительной ткани, из них 2481 — с СКВ. Как правило, СКВ заболевают женщины детородного и трудоспособного возраста. К сожалению, заболевание зачастую поражает беременных и сказывается на здоровье и жизни матери и плода. «Контроль активности СКВ будет профилактикой повреждения внутренних органов. Важно уменьшать потребность в глюкокортикостероидной терапии (ГКС). Сложность в том, что каждая пятая женщина не реагирует на то лечение, которое предлагается как первая линия терапии», — пояснила врач. Препаратов ГИБТ, предназначенных для СКВ, не так много. А различные клинические проявления с течением времени могут потребовать изменения терапии. «Более высокая стоимость инновационных препаратов по сравнению с ГКС и иммуносупрессивными препаратами является определенным барьером к их использованию в регулярной практике во всех субъектах РФ», — поделилась Елена Зонова. Концепция «лечение до цели», которая получила распространение в терапии СКВ, подразумевает уменьшение дозы стероидов, поскольку осложнения после их приема — это основной фактор повреждения, который формируется у пациентов вне зависимости от продолжительности лечения. «Достигнуть ремиссии без ГКС — это большая задача. К сожалению, прием гормонов ведет к повреждениям и органным воспалениям, идет привыкание к препарату. Достижение возможных результатов улучшения качества жизни, продолжительности жизни пациентов с СКВ дает использование ГИБТ», — пояснила специалист. Еще одной важной и потенциально решаемой проблемой является назначение высокозатратной терапии пациентов с определенными доменами СКВ, определяющими поражение жизненноважных органов. Решение этих задач возможно только при организации эффективной ранней диагностики заболевания, мониторинга динамического амбулаторного наблюдения за пациентами с СКВ.
Елена Зонова также отметила необходимость повышения компетентности врачей терапевтов и ревматологов в сфере ранней постановки диагноза и возможности использования инновационных препаратов. Вопросы обеспечения ГИБТ пациентов главные внештатные специалисты регионов должны решать во взаимодействии с органами управления, резюмировала врач.
О том, как функционирует ревматологическая служба Башкортостана в контексте взрослого населения рассказала главный внештатный специалист ревматолог республиканского Минздрава Гульшат Фатхулина. Особенность региона — в значительной отдаленности районов от областного центра, до 600 километров: это сказывается на доступности медицинской помощи. Численность населения Башкортостана — свыше 4 миллионов человек, это седьмое место среди всех регионов России.
Коечный фонд республики насчитывает 130 ревматологических коек, а также 5 коек дневного стационара, которые удалось открыть в начале года. В республике 34 врача-ревматолога, которые работают в государственных организациях здравоохранения, из них 6 — это совместители. По нормативам их должно быть 39,5. «В принципе, укомплектованность неплохая по сравнению с другими регионами РФ, в частности — нашими соседями», — пояснила врач. Но несмотря на это кадровый дефицит главный внештатный специалист ревматолог республики назвала в числе проблем ревматологической службы, которые требуют решения. Многие из подготовленных специалистов-ревматологов ушли в частную практику. В нескольких районах сейчас работают врачи ревматологи на 0,25 ставки на амбулаторном приеме государственных медицинских организаций.
На диспансерном учете в республике, по данным на 2023 год, состоит 20139 пациентов с ревматологическими заболеваниями. Для сравнения, в 2022 году их было 18042, в 2021 — 16551, а в «доковидном» 2019 — 13930. По данным на 2022 год болезни костно-мышечной системы занимают третье место в структуре первичного выхода на инвалидность у взрослых, подчеркнула эксперт.
Начиная с 2007 года в Башкортостане ведется регистр пациентов, получающих ГИБТ. По данным на 1 сентября 2023 года в нем находится 514 пациентов, а планово на 2024 год их уже 617. Врач пояснила, что те, кому препараты нужны по жизненным показаниям, имеют возможность начать лечение до начала заявочной кампании. Каждые полгода после начала терапии проводится мониторинг пациентов. «ГИБТ требует четкой организации медицинской помощи как со стороны врачей, так и со стороны руководящих организаций, формирующих заявки. Поскольку терапия требует непрерывного лечения и мониторинга, нужно предусмотреть в полном объеме финансирование на плановый год», — подчеркнула Гульшат Фатхулина.
На вопрос в дискуссионной части мероприятия, готова ли республика начать целенаправленную работу на уровне региона по заявленной тематике, специалист ответила следующее: «Любой проект – региональный, федеральный – нацелен на повышение качества оказания медицинской помощи. Мы только за создание региональной рабочей группы, готовы назначить дату следующего совещания. Будем обсуждать состав участников, поскольку в каждом регионе есть свои слабые места. И мы бы хотели, чтобы к работе присоединились те эксперты, которые готовы оказать нам организационно-методическую помощь».
Вице-президент Российской ревматологической ассоциации «Надежда», член рабочей группы Минздрава России по актуализации методологических подходов к оплате медицинской помощи за счет средств ОМС в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Полина Пчельникова проанализировала ключевые потребности пациентов с ревматическими заболеваниями в разрезе региона. В частности, она обратила внимание на то, что в ряде документов существуют расхождения с определениями диагнозов, классификацией лекарственных препаратов.
«Нужно акцентировать внимание на существующих разночтениях в действующих нормативно-правовых актах. Так, сегодня оказание медицинской помощи и лекарственного обеспечения пациентов с ревматическими заболеваниями (РЗ) финансируются за счет федеральных и региональных бюджетов, а также средств системы ОМС. Региональные власти в случаях амбулаторного лечения пациентов с РЗ руководствуются постановлением Правительства Российской Федерации № 890 от 30 июля 1994 года (далее – ПП № 890), предполагающим льготное лекарственное обеспечение пациентов всего с четырьмя ревматическими диагнозами – «ревматизм», «ревматоидный артрит», «системная (острая) красная волчанка», «болезнь Бехтерева». Следует отметить, что в действующей классификации МКБ-10 не существует диагноза «ревматизм», так же, как и «болезнь Бехтерева». Во многих регионах России даже те пациенты, которые включены в льготный список ПП № 890, испытывают трудности в получении льготных лекарств в амбулаторных условиях. Происходит так по причине в том числе того, что в ПП № 890 в перечне лекарственных препаратов, отпускаемых по рецепту врача бесплатно, некорректно указано название группы, включающей генно-инженерные биологические препараты и селективные иммунодепрессанты (далее – ГИБП и СИ) без учета их отражения в анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ) лекарственных средств. Данная ситуация не только снижает качество оказания медицинской помощи, но и повышает расходы государства, поскольку такие пациенты вынуждены получать инвалидность, чтобы получить доступ к лекарственной терапии через федеральную льготу. Вместе с тем, 15 апреля 2020 года были получены разъяснения от Министерства здравоохранения Российской Федерации (исх. номер 25-1/539), подтверждающие право пациентов без статуса «инвалид» с диагнозами «ревматизм», «ревматоидный артрит», «системная (острая) красная волчанка», «болезнь Бехтерева» получать амбулаторно за счет средств бюджетов субъектов РФ все препараты из соответствующего приложения территориальной программы госгарантий, включая все ЛП из группы ГИБП и СИ, а регионам рекомендовано руководствоваться этой нормой», — пояснила специалист.
Кроме того, Полина Пчельникова обратила внимание на кадровые проблемы:
«Во всех субъектах РФ присутствует дефицит врачей-ревматологов. Соответственно приказу Минздрава РФ №900н рекомендуемый норматив — 1 специалист на 50000 населения. Мы проводили исследование по доступности медицинской помощи по профилю «ревматология». Порядка 70 процентов людей с ревматическими заболеваниями сталкивались с отказами в оказании медпомощи по ОМС. 86 процентов этих отказов происходили в амбулаторном сегменте».
Также она напомнила, что ситуации, когда пациенту может быть отказано в получении льготного препарата, регламентированы в нормативных документах. «Там нет пункта «другое» и там не прописана ситуация, когда препарата в регионе нет. Но, к сожалению, такие ситуации по всем субъектам происходят регулярно», — пояснила эксперт.
В числе предложений общественник назвала предоставление доступа главному внештатному специалисту ревматологу в регионе к данным реестра счетов по КСГ ГИБТ за предыдущие три года. «К сожалению, часто тарифные вопросы обсуждаются без участия главных внештатных специалистов», — пояснила она. Также, по ее мнению, кадровый голод частично снимет организация телемедицинских консультаций в рамках системы ОМС. Полезным будет и учесть положительный опыт других регионов по предотвращению инвалидизации пациентов.
По результатам работы экспертов межрегионального проектного офиса будет подготовлена финальная резолюция, которая объединит все предложения, нацеленные на повышение качества медицинской помощи и лекарственного обеспечения пациентов с аутоиммунными заболеваниями в республике Башкортостан. Согласованный документ направят в органы законодательной и исполнительной власти регионального и федерального уровня для дальнейшей работы.