25 июня 2024 состоялся круглый стол «Повышение доступности оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения для пациентов с легочной артериальной гипертензией в Саратовской области. Текущая повестка и перспективы развития». Участники совещания обсудили нынешнюю ситуацию в регионе, а затем предложили свои инициативы, направленные на решение существующих проблем.
Председатель Комитета по социальной политике Саратовской областной Думы Роман Грибов выразил готовность к диалогу и поддержке обсуждаемых инициатив на законодательном уровне. «Уровень оказания медицинской помощи в Саратовской области неуклонно совершенствуется, благодаря программам, инициированным президентом, и в особенности за счет модернизации первичного звена оказания медицинской помощи, — подчеркнул он, — Сегодня многие поликлиники и больницы региона получили самое современное оборудование, что позволяет диагностировать заболевания на ранней стадии. Ранняя диагностика является фундаментом эффективного лечения. Это касается и легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) — заболевания, которому посвящено настоящее мероприятие».
Открывая рабочую часть совещания, ведущий ЛАГ-специалист, старший научный сотрудник НИЛ кардиомиопатии ФГБУ «НМИЦ им. В.А.Алмазова» Минздрава России Наталья Гончарова рассказала об особенностях ведения пациентов с ЛАГ. Это крайне агрессивное заболевание с высокой летальностью, сопоставимой с онкологической патологией при отсутствии своевременного назначения ЛАГ-специфической терапии. ЛАГ сопровождается одним из самых высоких уровней инвалидизации по сравнению с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. «По данным регистра Северо-Запада РФ идиопатическая ЛАГ составляет около 40% среди всех нозологических форм ЛАГ, тогда как ассоциированная ЛАГ достигает 60% . Средний возраст пациентов с идиопатической ЛАГ — 44 года, 77% пациентов — в возрасте до 60 лет. А это самая трудоспособная и репродуктивно активная часть населения. Среди заболевших преобладают женщины», — пояснила Наталья Гончарова. Скрининговым методом диагностики ЛАГ при наличии клинического подозрения является эхокардиография. Но для верификации диагноза и определения тактики ведения необходимо выполнение инвазивного исследования — катетеризации правых камер сердца (КПКС). «КПКС является золотым стандартом, в настоящее время она доступна и адекватно проводится исключительно в референтных центрах ЛАГ», — сообщила специалист, обозначив ключевые проблемы – отсутствие информированности врачей первичного звена о проблеме ЛАГ и малого количества или отсутствия региональных центров ЛАГ в стране. Информирование врачей, формирование региональных кабинетов ЛАГ могло бы улучшить маршрутизацию и, в конечном итоге, диагностику и выживаемость пациентов с ЛАГ. Увеличение выявляемости можно повысить за счет ежегодных скрининговых обследований в группах риска ЛАГ. «Существенной проблемой здравоохранения остается большой объем дорогостоящих исследований необходимых для верификации диагноза ЛАГ и, соответственно, тарифа клинико-статистической группы (КСГ), который бы поддерживал диагностический этап оказания помощи пациентам с ЛАГ» — подчеркнула Наталья Гончарова.
На момент верификации диагноза ЛАГ в референтном центре у большинства пациентов тяжесть ЛАГ соответствует 3-4 функциональному классу (по определению ВОЗ), что является абсолютным показанием для назначения стартовой комбинированной терапии примерно у 70% пациентов. Комбинированная ЛАГ-специфическая терапия и госпитализации с декомпенсацией ЛАГ являются главными затратами системы здравоохранения у пациентов после верификации диагноза ЛАГ.
Поэтому своевременная диагностика, быстрая маршрутизация в референтные центры ЛАГ могут увеличить число пациентов на более ранней стадии заболевания и уменьшить, таким образом, затраты здравоохранения на дорогостоящую тройную комбинированную ЛАГ-специфическую терапию, трансплантацию легких или комплекса легкие-сердце.
«Мы надеемся на расширение списка обеспечения ЛАГ-специфической терапией за счет включения ассоциированных форм ЛАГ в федеральную программу обеспечения», — резюмировала специалист.
Главный специалист отдела методологического обеспечения проведения комплексной оценки Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России Вероника Рягина рассказала о разработанном инструменте, в основе которого были использованы подходы многокритериального анализа (МКА), который позволяет определить наиболее приоритетные заболевания для перевода их финансирования с регионального на федеральный уровень. Для ряда заболеваний, обладающих высоким социально-экономическим бременем, из перечня жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности (перечень «17 нозологий»), включая пароксизмальную ночную гемоглобинурию, идиопатическаую тромбоцитопеническую пурпуру и идиопатическую ЛАГ, есть потребность в переносе источника финансирования с регионального на федеральный уровень. С этой целью и было проведено исследование, которое позволило не только комплексно оценить заболевания, но и получить рекомендации по решению текущего вопроса с учетом важности и «веса» критериев для лиц, принимающих решения и заинтересованных сторон.
«Идиопатическая ЛАГ — это заболевание, которое, несмотря на небольшую распространенность, обладает высоким экономическим и социальным бременем. Если говорить про результаты исследования, то при качественной оценке сравниваемые заболевания были сопоставимы. А по результатам количественной мы смогли сделать вывод о том, что идиопатическая ЛАГ является наиболее приоритетным заболеванием для того, чтобы переводить его с регионального на федеральный источник финансирования», — отметила Вероника Рягина.
Об организации медицинской помощи пациентам с ЛАГ в Саратовской области сообщила главный внештатный кардиолог министерства здравоохранения региона Татьяна Богданова. Население Саратовской области — порядка 2,4 миллиона человек, идиопатическая ЛАГ диагностирована у 10 жителей, ЛАГ, ассоциированная с врожденными пороками сердца — у 27, хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) — у 8 человек. «С одной стороны, количество пациентов относительно небольшое. Но если пересчитать в абсолютные цифры, то затраты выходят крайне высокими. Поэтому я присоединяюсь к мнению, высказанному всеми спикерами, о том, что затраты на обеспечение пациентов с идиопатической формой ЛАГ полностью или частично должны осуществляться из федерального бюджета», — подчеркнула специалист.
По данным на 1 июня 2024 года ЛАГ специфическую терапию получают все 45 пациентов: 7 человек на монотерапии, 5 человек – на трехкомпонентной комбинированной терапии, 33 – на двухкомпонентной комбинированной терапии. За последние 6 месяцев в Саратовской области выявлено 5 новых пациентов с ЛАГ, что свидетельствует о повышении выявляемости заболевания. Средний период до получения ЛАГ-специфической терапии после выписки из стационара составляет не более двух дней. В настоящее время на аптечном складе в наличии все группы необходимых препаратов, пациенты обеспечиваются на 2 месяца вперед. Кроме того, ведется региональный регистр. «В настоящее время в Саратовской области министерством здравоохранения разработан приказ по маршрутизации пациентов с ЛАГ и сейчас он находится на подписании. Но, тем не менее, уже с начала этого года мы придерживаемся тех этапов и алгоритмов маршрутизации, которые обозначены в данном документе», — пояснила Татьяна Богданова.
Основные проблемы лекарственного обеспечения пациентов с ЛАГ обозначил юрист, эксперт по правам пациентов с редкими (орфанными) заболеваниями Алексей Федоров. Он напомнил, что вся необходимая правовая база для оказания помощи пациентам с ЛАГ есть: это действующие клинические рекомендации, порядок и стандарты оказания медицинской помощи, положения Федерального закона №323-ФЗ и нормативно-правовые акты субъектов РФ. Юрист подчеркнул, что согласно «Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» региональный сегмент для пациентов с ЛАГ является приоритетным, а в федеральные медицинские организации пациенты могут быть направлены лишь в некоторых случаях. Задача субъекта РФ, в частности, создать на функциональной основе специализированный центр или кабинет ЛАГ, закрепить ответственного специалиста, организовать регистр, указать вовлеченные медицинские организации, указать порядок назначения и отпуска ЛАГ-специфической терапии. Документально закрепленная маршрутизация способствует оказанию более эффективной медицинской помощи пациентам с ЛАГ. «Это является базисом для решения вопроса о назначении лекарственной терапии», — подчеркнул специалист.
Алексей Федоров напомнил, что взрослые пациенты с установленной идиопатической ЛАГ получают лекарства за счет регионального бюджета. В случае с ассоциированными формами ЛАГ для обеспечения из регионального бюджета взрослым требуется 1 или 2 нерабочая группа инвалидности. В остальных случаях источником выступает федеральный бюджет: нужна любая группа инвалидности для федеральных льготников. Для детей до 19 лет — это фонд «Круг добра» (как будут обеспечиваться эти пациенты после 19 лет, пока непонятно). Таким образом, основным источником выступает региональная льгота. Некоторые субъекты РФ уже расширили доступ пациентов к терапии, убрав привязку к инвалидности: в их числе — Камчатский край и Иркутская область. Но эту проблему нужно решать системно.
Кроме того, отсутствие единого регистра по всем формам ЛАГ означает отсутствие учета ассоциированных форм и препятствует дальнейшей федерализации лекарственного обеспечения, заключил юрист.
В дискуссионной части совещания было предложено, в частности, на основании регионального регистра подготовить расчеты по обеспечению пациентов со всеми формами ЛАГ. И на основании этого определить ежегодный объем затрат с учетом вновь выявляемых пациентов. Цифры планируется согласовать в министерстве здравоохранения региона, представить в Комитете по социальной политике Саратовской Областной Думы и направить в правительство Саратовской области. Эти и другие предложения участников совещания будут отражены в итоговой резолюции. Документ направят для дальнейшей работы в органы законодательной и исполнительной власти, как регионального, так и федерального уровней.