28 июня в онлайн-формате состоялось заседание межрегионального проектного офиса «Повышение доступности оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения для пациентов с легочной артериальной гипертензией в Новосибирской области. Текущая повестка и перспективы развития». Участники совещания сошлись на том, что законодательно закрепленная маршрутизация пациентов с этим заболеванием позволит решить многие проблемы, с которыми сталкиваются регионы при организации оказания медицинской помощи.
Руководитель отдела легочной гипертензии и заболеваний сердца ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России Тамила Мартынюк напомнила о том, что на пути пациента к диагнозу встречается целый альянс специалистов — это и пульмонолог, и ревматолог, и ведущий специалист по легочной артериальной гипертензии (далее – ЛАГ-специалист). «Но я бы отметила важную задачу кардиолога по месту жительства, который проводит промежуточную оценку риска и направляет к ЛАГ-специалисту. Главный внештатный кардиолог субъекта играет лидирующую роль не только в выстраивании маршрутизации пациента, но и в сборе потребностей региона в плане лекарственного обеспечения. А ведущий специалист в области ЛАГ — это ключевая фигура в коммуникации с федеральными экспертами как с позиции своевременной верификации диагноза, так и по сопровождению пациентов», — подчеркнула специалист.
Врач напомнила, что по взрослым пациентам с ЛАГ бремя лекарственного обеспечения большей частью ложится на регионы. «Наиболее обделенной на практике является категория пациентов с ассоциированными формами ЛАГ», — сообщила Тамила Мартынюк. Среди имеющихся проблем она назвала отсутствие выделенного тарифа КСГ, некорректный расчет потребности в некоторых комбинациях ЛАГ-терапии на этапе закупок препаратов, также в закупках иногда вовсе отсутствуют «титровочные наборы» для тех пациентов, которым требуется эскалация терапии. «Стоимость комбинации на одного пациента в год может варьироваться в промежутке от 1 до 5 миллионов рублей», — поделилась она.
Специалист привела пример одного из препаратов, применение которого вносит существенный вклад в показатели работы кардиологической службы региона. В частности, у порядка 75 процентов пациентов с ЛАГ в 2 раза вырастает пятилетняя выживаемость, а в течение 7 лет 63 процента пациентов остаются живы. «Создание единого регистра ЛАГ станет важным этапом при организации лекарственного обеспечения пациентов, он охватит не только идиопатическую патологию, но и все ассоциированные формы. Это возможность оценки и контроля правильности и своевременности назначенного лечения. А итог понятный: это улучшение эффективности и безопасности фармакотерапии с выходом на грамотное планирование и расходование финансовых средств на лекарственное обеспечение с решением главной задачи — улучшения прогноза жизни для этой тяжелой категории пациентов», — резюмировала Тамила Мартынюк.
Главный специалист отдела методологического обеспечения проведения комплексной оценки Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России Вероника Рягина рассказала о разработанном инструменте, в основе которого были использованы подходы многокритериального анализа (МКА), который позволяет определить наиболее приоритетные заболевания для перевода их финансирования с регионального на федеральный уровень. Для ряда заболеваний, обладающих высоким социально-экономическим бременем, из перечня жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности (перечень «17 нозологий»), включая пароксизмальную ночную гемоглобинурию, идиопатическаую тромбоцитопеническую пурпуру и идиопатическую ЛАГ, есть потребность в переносе источника финансирования с регионального на федеральный уровень. С этой целью и было проведено исследование, которое позволило не только комплексно оценить заболевания, но и получить рекомендации по решению текущего вопроса с учетом важности и «веса» критериев для лиц, принимающих решения и заинтересованных сторон.
«Идиопатическая ЛАГ — это заболевание, которое, несмотря на небольшую распространенность, обладает высоким экономическим и социальным бременем. Если говорить про результаты исследования, то при качественной оценке сравниваемые заболевания были сопоставимы. А по результатам количественной мы смогли сделать вывод о том, что идиопатическая ЛАГ является наиболее приоритетным заболеванием для того, чтобы переводить его с регионального на федеральный источник финансирования», — отметила Вероника Рягина.
Ведущий ЛАГ-специалист Новосибирской области, заведующая поликлиническим отделением ГБУЗ НСО «Новосибирской областной клинический кардиологический диспансер» Виктория Тюпина рассказала об организации медицинской помощи пациентам с этим заболеванием. Региональный регистр пациентов с ЛАГ на базе областного диспансера начал формироваться в 2013 году, также был открыт специализированный кабинет в поликлиническом отделении.
При численности населения региона в 2,8 миллиона человек в Новосибирской области официально зарегистрировано 56 пациентов с ЛАГ, из которых 24 случая — это идиопатическая форма заболевания. Распространенность диагноза составляет 20 случаев на 1 миллион населения. Средний возраст пациентов — 48 лет. В числе основных проблем врач назвала позднюю выявляемость заболевания и отсутствие настороженности в первичном звене. Среди пациентов с идиопатической ЛАГ 13 человек находятся на двойной терапии, 5 — на тройной, 6 пациентов получают монотерапию. Напомним, пациенты с этой формой заболевания сейчас обеспечиваются необходимыми лекарственными препаратами за счет средств регионов.
Маршрутизация в регионе организована следующим образом. Пациенту с подозрением на ЛАГ проводится эхокардиография. Затем его направляют на консультацию в кардиодиспансер или в областную клиническую больницу. Возможна также телемедицинская консультация в федеральных центрах. Для подтверждения диагноза с помощью катетеризации правых отделов сердца пациента направляют в «НМИЦ им. Академика Мешалкина Е.Н». Далее в специализированном кабинете ЛАГ при областном диспансере ему назначается терапия. Соответствующее извещение поступает в минздрав и в медицинское учреждение по месту прикрепления пациента. «Обеспечение сейчас происходит достаточно быстро. Последняя пациентка поступила ко мне в мае и уже в начале июня получила терапию. Перед эти она получала лекарства в диспансере», — пояснила Виктория Тюпина.
Однако, несмотря на существующую маршрутизацию пациентов с ЛАГ, в Новосибирской области она не закреплена на документальном уровне: нет соответствующего приказа, пояснила врач. О том, насколько важно это сделать, рассказал в своем выступлении юрист, эксперт по правам пациентов с редкими (орфанными) заболеваниями Алексей Федоров. Полномочия регионов по организации маршрутизации пациентов закреплены статьей 16 федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан». С учетом особенностей каждого заболевания субъекты вправе выстраивать и документально закреплять маршрутизацию самостоятельно. «Реперные точки актов о маршрутизации — это решение о создании кабинета или центра, закрепление ответственности специалиста и других ключевых лиц, участвующих в обеспечении пациентов медицинской помощью и лекарственными препаратами, а также перечень показаний для госпитализации в центр и порядок назначения и получения терапии», — пояснил специалист.
По словам Алексея Федорова, нормативное закрепление маршрутизации имеет большое практическое преимущество: «Это обеспечивает формирование системы, которая будет действовать вне зависимости от того, какие лица занимают конкретные должности в конкретных медицинских организациях. Для пациента это дает стабильную модель, в которой он всегда может получить медицинскую помощь». Кроме того, при законодательном оформлении маршрутизации повышается ответственность медицинских организаций за соблюдение соответствующего порядка. Растет качество взаимодействия между ними. Еще один плюс: закрепление ответственных лиц обеспечивает учет, контроль и отчетность. «Это позволяет эффективно спланировать объемы оказания медицинской помощи. А также обеспечить преемственность между видами и условиями оказания медицинской помощи. Особенно если терапия инициируется в одном учреждении, а продолжается в другом месте», — пояснил юрист.
При этом разные регионы могут выстроить и закрепить маршрутизацию исходя из уже сложившейся практики, так как везде есть свои индивидуальные особенности. «В итоге подобная маршрутизация способна привести к эффективному планированию и расходованию финансовых средств. Это большой плюс для органов здравоохранения. А для пациента — это возможность получить своевременную диагностику и доступ к лекарственной терапии», — подчеркнул Алексей Федоров. Он также привел пример ряда регионов, где маршрутизация уже регламентирована на законодательном уровне: Республика Татарстан, Самарская область, Нижегородская область и другие.
Применительно к Новосибирской области и к другим регионам, где маршрутизация пациентов с ЛАГ пока не закреплена законодательно, Алексей Федоров высказал готовность поделиться методологией и практикой тех субъектов, где подобный путь уже пройден. «Наличие нормативно закрепленной маршрутизации существенно дисциплинирует первичное звено оказания медицинской помощи, как показывает практика. Дальше все зависит от уровня конкретизации законодательного акта. К примеру, в Москве прописаны квалификационные требования к врачам-кардиологам первичного звена. Специалисту уже сложнее не заподозрить ЛАГ у пациента, когда есть квалификационные требования. Есть регионы, где это не прописано, но жизнь ведущему ЛАГ-специалисту существенно облегчается за счет того, что прописан необходимый уровень исследований, который проводится врачами первичного звена. Каждый регион решает свои конкретные задачи, закрепляя маршрутизацию», — пояснил юрист.
Комментируя возможность регламентировать маршрутизацию законодательно, Виктория Тюпина выразила готовность рассмотреть этот вопрос совместно с профильными специалистами. «Приказ по маршрутизации принять несложно, на мой взгляд. Практика нашего региона показывает, что к нам пациент с подозрением на ЛАГ попадает достаточно быстро. Поэтому я считаю, что у нас все отлажено достаточно хорошо», — пояснила она.
В свою очередь Тамила Мартынюк положительно оценила опыт Новосибирской области в выстраивании маршрутизации пациентов с ЛАГ. «Мы действительно можем дать результатам работы региона высокую оценку. Но главный девиз нашего мероприятия — нет пределов совершенству. Со своей стороны, мы всегда готовы помогать — может быть, в формировании регистра, каких-то штампов и протоколов, которые упрощают миссию врача на всех этапах реализации динамического наблюдения за пациентами», — подчеркнула она.
Резюмируя вышесказанное, начальник отдела организации первичной медико- санитарной помощи взрослому населению министерства здравоохранения Новосибирской области Ольга Беушева пообещала поддержать инициативу по обращению в федеральные органы власти с просьбой как можно скорее рассмотреть вопрос о включении в программу «ВЗН» пациентов с идиопатической формой ЛАГ, что даст возможность разгрузить региональные бюджеты. «Мы готовы все это рассмотреть и выступить в рабочей группе с инициативой. Конечно, когда есть поддержка федерального бюджета, вопросы всегда решаются быстрее и правильнее. И решения получаются более логично выстроенные. Каждый проект должен нормативно оформляться, разрабатываться соответствующие приказы. Поэтому с нашей стороны мы полностью поддерживаем прозвучавшие инициативы», — сообщила она.
Все предложения, сделанные участниками совещания, будут включены в итоговую резолюцию. После согласования документ будет направлен в региональные и федеральные органы законодательной и исполнительной власти для дальнейшей работы.