12 августа 2024 года в онлайн-формате состоялось заседание межрегионального проектного офиса «Повышение доступности оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения для пациентов с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ) в Республике Бурятия. Текущая повестка и перспективы развития». Участники совещания обсудили актуальную ситуацию в регионе, а затем предложили свои инициативы, направленные на решение существующих проблем.
В своем приветственном слове заместитель министра здравоохранения Республики Бурятия Наталья Логина отметила особую значимость обсуждаемой тематики: «У нашего региона с относительно небольшим пулом больных есть свои особенности. Я надеюсь, что благодаря сегодняшнему совещанию появятся новые идеи для повышения качества медицинской помощи больным с легочной артериальной гипертензией и ее доступности».
Открывая рабочую часть совещания, руководитель отдела легочной гипертензии и заболеваний сердца ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России Тамила Мартынюк напомнила о том, что на пути пациента к диагнозу встречается целый альянс специалистов — это и пульмонолог, и ревматолог, и ведущий специалист по легочной артериальной гипертензии (далее – ЛАГ-специалист). «Но я бы отметила важную задачу кардиолога по месту жительства, который проводит промежуточную оценку риска и направляет к ЛАГ-специалисту. Главный внештатный кардиолог субъекта играет лидирующую роль не только в выстраивании маршрутизации пациента, но и в сборе потребностей региона в плане лекарственного обеспечения. А ведущий специалист в области ЛАГ — это ключевая фигура в коммуникации с федеральными экспертами как с позиции своевременной верификации диагноза, так и по сопровождению пациентов», — подчеркнула специалист.
Врач напомнила, что по взрослым пациентам с ЛАГ бремя лекарственного обеспечения большей частью ложится на регионы. «Наиболее обделенной на практике является категория пациентов с ассоциированными формами ЛАГ», — сообщила Тамила Мартынюк. Среди имеющихся проблем она назвала отсутствие выделенного тарифа КСГ, некорректный расчет потребности в некоторых комбинациях ЛАГ-терапии на этапе закупок препаратов, также в закупках иногда вовсе отсутствуют «титровочные наборы» для тех пациентов, которым требуется эскалация терапии. «Стоимость комбинации на одного пациента в год может варьироваться в промежутке от 1 до 5 миллионов рублей», — поделилась она.
Специалист привела пример одного из препаратов, применение которого вносит существенный вклад в показатели работы кардиологической службы региона. В частности, у порядка 75 процентов пациентов с ЛАГ в 2 раза вырастает пятилетняя выживаемость, а в течение 7 лет 63 процента пациентов остаются живы. «Создание единого регистра ЛАГ станет важным этапом при организации лекарственного обеспечения пациентов, он охватит не только идиопатическую патологию, но и все ассоциированные формы. Это возможность оценки и контроля правильности и своевременности назначенного лечения. А итог понятный: это улучшение эффективности и безопасности фармакотерапии с выходом на грамотное планирование и расходование финансовых средств на лекарственное обеспечение с решением главной задачи — улучшения прогноза жизни для этой тяжелой категории пациентов», — резюмировала Тамила Мартынюк.
Главный специалист отдела методологического обеспечения проведения комплексной оценки Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России Вероника Рягина рассказала о разработанном инструменте, в основе которого были использованы подходы многокритериального анализа (МКА), который позволяет определить наиболее приоритетные заболевания для перевода их финансирования с регионального на федеральный уровень. Для ряда заболеваний, обладающих высоким социально-экономическим бременем, из перечня жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности (перечень «17 нозологий»), включая пароксизмальную ночную гемоглобинурию, идиопатическаую тромбоцитопеническую пурпуру и идиопатическую ЛАГ, есть потребность в переносе источника финансирования с регионального на федеральный уровень. С этой целью и было проведено исследование, которое позволило не только комплексно оценить заболевания, но и получить рекомендации по решению текущего вопроса с учетом важности и «веса» критериев для лиц, принимающих решения и заинтересованных сторон.
«Идиопатическая ЛАГ — это заболевание, которое, несмотря на небольшую распространенность, обладает высоким экономическим и социальным бременем. Если говорить про результаты исследования, то при качественной оценке сравниваемые заболевания были сопоставимы. А по результатам количественной мы смогли сделать вывод о том, что идиопатическая ЛАГ является наиболее приоритетным заболеванием для того, чтобы переводить его с регионального на федеральный источник финансирования», — отметила Вероника Рягина.
Руководитель Республиканского кардиологического диспансера, главный внештатный специалист кардиолог Республики Бурятия Лариса Содномова рассказала, как организована медпомощь пациентам с ЛАГ в регионе. По данным на начало года, в Бурятии проживает 971,9 тысяч человек. В республике действуют приказы о маршрутизации пациентов с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями и о создании республиканского кардиодиспансера: в этих документах прописана организация специализированного кабинета ЛАГ. «Ежегодно мы проводим обучающие научно-практические семинары для врачей-кардиологов, пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики по легочной артериальной гипертензии с привлечением экспертов по ЛАГ из федеральных центров», — пояснила Лариса Содномова.
В региональном регистре ЛАГ на данный момент числится 42 пациента: из них 10 человек — с идиопатической формой заболевания. Средний возраст больных — 44 года. «Что касается структуры заболеваемости, то у нас в регионе представлено больше форм ЛАГ, ассоциированных с врожденными пороками сердца, и меньше — ассоциированных с системными заболеваниями тканей», — поделилась специалист. Диагностический алгоритм ЛАГ в Бурятии включает в себя 6 основных этапов. Первый — это скрининг на основании жалоб пациента и соответствующей симптоматики, далее — определение вероятности ЛАГ с помощью трансторакальной ЭХО КГ, затем исключение наиболее частых причин заболевания (прежде всего, патологии левых отделов сердца и легких), после этого — исключение хронической тромбоэмболической ЛГ (ХТЭЛГ), пятый этап — это верификация диагноза и уточнение нозологической формы, шестой — оценка функционального класса заболевания и стратификация риска. «Ранняя эскалация терапии имеет первостепенное значение для улучшения долгосрочных исходов», — отметила врач.
Сейчас на монотерапии в Бурятии находится 13 пациентов, 23 человека — на двойной комбинированной терапии, 6 человек — на тройной. Еще 4 человека не получают терапию: двое из них выявлены недавно, а еще двое отказались от льгот. «Общий объем средств на лекарственное обеспечение пациентов, включая детей, за 12 месяцев 2023 года составил 57,5 миллиона рублей, за 6 месяцев 2024 года — 44,1 миллиона рублей. Эти средства распределены по разным программам. В 2024 году многие пациенты лечатся за счет региональной программы», — уточнила Лариса Содномова.
Ведущий ЛАГ-специалист Республики Бурятия, врач — кардиолог ГАУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко» Лидия Суранова проанализировала перспективы совершенствования медпомощи пациентам с ЛАГ в регионе. Она выделила несколько проблемных моментов: в первую очередь — это обеспечение специфической терапией пациентов с ассоциированными формами ЛАГ. Также есть трудности с обеспечением препаратами, не входящими в список ЖВНЛП. Еще одна проблема — пациенты не всегда могут выехать в федеральные центры на катетеризацию правых отделов сердца (КПОС), а в регионе эта процедура не проводится, как и раннее выявление пациентов с ХТЭЛГ (не проводится вентиляционная фаза сцинтиграфии легких). Также в Бурятии нет регистра пациентов после перенесенной тромбоэмболии легочных артерий. Кроме того, в регионе нет возможности проводить кардиопульмональный тест и МРТ сердца для стратификации риска пациентов с ЛАГ, как прописано в клинических рекомендациях. Также не предусмотрена оплата услугу по проведению теста шестиминутной ходьбы за счет средств ОМС.
— Еще одна проблема — долгий маршрут подачи заявок на обеспечение пациентов с ассоциированными формами ЛАГ. После назначения терапии ЛАГ-специалистом пациенты должны пойти на прием к терапевту. Терапевт оформляет протокол врачебной комиссии для заявки на препарат. Затем она направляется в отдел лекарственного обеспечения. Точных сроков рассмотрения заявок мы не знаем. Выделение бюджета на лекарства по региональной программе решается на сессии Народного Хурала, — пояснила Лидия Суранова. — Максимальный срок ожидания обеспечения терапией у пациентов составляет шесть месяцев. Мы предлагаем укороченный вариант маршрута подачи заявки. Чтобы протокол врачебной комиссии на получение ЛАГ-препарата оформлялся в специализированном ЛАГ-кабинете. Тем самым сокращается время на подачу заявки в отдел лекарственного обеспечения республиканского Минздрава.
Основные проблемы лекарственного обеспечения пациентов с ЛАГ обозначил юрист, эксперт по правам пациентов с редкими (орфанными) заболеваниями Алексей Федоров. Он напомнил, что вся необходимая правовая база для оказания помощи пациентам с ЛАГ есть: это действующие клинические рекомендации, порядок и стандарты оказания медицинской помощи, положения Федерального закона №323-ФЗ и нормативно-правовые акты субъектов РФ. Юрист подчеркнул, что согласно «Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» региональный сегмент для пациентов с ЛАГ является приоритетным, а в федеральные медицинские организации пациенты могут быть направлены лишь в некоторых случаях. Задача субъекта РФ, в частности, создать на функциональной основе специализированный центр или кабинет ЛАГ, закрепить ответственного специалиста, организовать регистр, указать вовлеченные медицинские организации, указать порядок назначения и отпуска ЛАГ-специфической терапии. Документально закрепленная маршрутизация способствует оказанию более эффективной медицинской помощи пациентам с ЛАГ. «Это является базисом для решения вопроса о назначении лекарственной терапии», — подчеркнул специалист.
Алексей Федоров напомнил, что взрослые пациенты с установленной идиопатической ЛАГ получают лекарства за счет регионального бюджета. В случае с ассоциированными формами ЛАГ для обеспечения из регионального бюджета взрослым требуется 1 или 2 нерабочая группа инвалидности. В остальных случаях источником выступает федеральный бюджет: нужна любая группа инвалидности для федеральных льготников. Для детей до 19 лет — это фонд «Круг добра» (как будут обеспечиваться эти пациенты после 19 лет, пока непонятно). Таким образом, основным источником выступает региональная льгота. Некоторые субъекты РФ уже расширили доступ пациентов к терапии, убрав привязку к инвалидности: в их числе — Камчатский край и Иркутская область. Но эту проблему нужно решать системно. Кроме того, отсутствие единого регистра по всем формам ЛАГ означает отсутствие учета ассоциированных форм и препятствует дальнейшей федерализации лекарственного обеспечения, заключил юрист.
Наталья Логина, комментируя предложенные коллегами инициативы, выделила возможность скорейшего решения проблемы отсутствия тарифа в территориальном фонде ОМС: «Механизм утверждения тарифов установлен, проблемы нет. Вопросы, связанные с маршрутизацией, организацией медицинской помощи пациентам на территории республики, мы обязательно решим». Кроме того, вслед за коллегами из других регионов, где проходили аналогичные совещания, она поддержала идею о федерализации лекарственного обеспечения пациентов с ЛАГ.
Все предложения, сделанные участниками совещания, будут включены в итоговую резолюцию. После согласования документ будет направлен в региональные и федеральные органы законодательной и исполнительной власти для дальнейшей работы.