15 мая 2025 прошло онлайн-заседание межрегионального проектного офиса, посвященное вопросам доступности генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ) для пациентов с аутоиммунными заболеваниями в Ханты-Мансийском автономном округе (ХМАО) – Югре. Эксперты рассмотрели текущую ситуацию на примере дерматологических и ревматических болезней, обсудили, какие элементы системы можно улучшить уже сейчас, и составили дорожную карту с конкретными шагами для дальнейшей работы.
«Аутоиммунные заболевания способны в короткий период привести человека к глубокой инвалидизации. Их ранняя диагностика, обеспечение доступности ГИБТ, совершенствование лекарственного обеспечения, подготовка высококвалифицированных кадров для лечения пациентов с аутоиммунными заболеваниями — основные задачи, которые стоят перед системой здравоохранения и которые обсуждаются сегодня на этой площадке», — отметила в своем приветственном слове заместитель председателя Комитета Совета Федерации по социальной политике Юлия Лазуткина, выразив надежду на то, что участники совещания предложат конкретные шаги по совершенствованию оказания медицинской помощи, которых так ждут пациенты.
Председатель Комитета Думы Ханты-Мансийского автономного округа – Югры по социальному развитию Василий Филипенко подчеркнул, что все предложения участников совещания будут тщательно проанализированы и проработаны: «Крайне важно обеспечить как на федеральном, так и на региональном уровне равные права граждан к получению медицинской помощи, разработать наиболее устойчивые механизмы к диагностике, лечению, обеспечению доступности таргетной высокоэффективной терапии, совершенствованию лекарственного обеспечения и организации медицинской помощи. Помимо работы на федеральном уровне для реализации целей по снижению инвалидизации и увеличению продолжительности жизни, крайне важна поддержка и серьезная работа региональных органов власти, использование максимально эффективных подходов и инструментов. Маршрутизация пациентов, проработка специализированных региональных программ, своевременный учет и ведение региональных регистров позволят увеличить доступность медицинской помощи и в последующем снизить процент инвалидизации пациентов с аутоиммунными заболеваниями в ХМАО – Югре».
Главный внештатный специалист-ревматолог Минздрава России Александр Лила обозначил три основных направления, над которыми предстоит сосредоточиться в ближайшее время. Первый – это ведение федерального цифрового регистра пациентов, второй – это подготовка врачей, которые способны оказывать подобную высокотехнологичную помощь пациентам, третий – активное сотрудничество с региональными органами здравоохранения, поскольку лишь совместными усилиями можно добиться результата. «Минздрав поставил задачу разработать дорожную карту по борьбе с ревматическими заболеваниями. В нее войдут, в том числе, мероприятия по совершенствованию диагностики с особым акцентом на те болезни, которые приводят к инвалидности. Эта дорожная карта в первую очередь должна отражать состояние медицинской службы, а оно во многом зависит от врачей и от уровня их подготовки. Конечно, здесь мы говорим и о федеральном регистре пациентов, который поможет оценивать активность заболевания, количество нуждающихся в ГИБТ пациентов и, естественно, и уже от этого будет зависеть финансирование. Работа над этой дорожной картой во многом перекликается с сегодняшним мероприятием», — сообщил он.
Начальник Управления организации медицинской помощи Департамента здравоохранения ХМАО–Югры Александр Мошкин поддержал идею создания дорожной карты и выразил готовность участвовать в этой работе. «Мы достаточно давно работаем в этом направлении. И у нас есть хорошие результаты. В частности, несмотря на размеры округа, его территориальные и демографические особенности, у нас разработана маршрутизация пациентов, страдающих аутоиммунными заболеваниями. Ведутся регистры, пациенты получают необходимые препараты», — поделился он.
Президент проектно-исследовательского института внедрения социальных инициатив, директор «Центра Социальной Экономики» Руслан Древаль в своем докладе оценил текущее состояние и перспективы лекарственного обеспечения больных, нуждающихся в ГИБТ. Он напомнил, что своевременное назначение ГИБТ пациентам фактически является гарантией контроля над заболеваниями и значительно снижает уровень инвалидизации. «Именно ревматические заболевания занимают третье место по вкладу в инвалидность нашего населения. При этом большинство таких пациентов — люди молодого, трудоспособного, фертильного возраста», — подчеркнул он. Сейчас по трем льготным каналам финансирования ГИБТ обеспечены 68 процентов пациентов с ревматическими заболеваниями, 58 процентов пациентов с дерматологическими. «Усилия профессионального сообщества привели к тому, что мы видим значительный рост доступности ГИБТ в России: 16,6% прирост получения нужных препаратов по ревматическим заболеваниям по сравнению с 2023 годом. Это очень хорошие показатели. Кроме того, ежегодно включаются новые нозологии, по которым начинается финансирование. Однако расслабляться нельзя: истинная потребность в терапии превышает реальную возможность обеспечения ей», — отметил Руслан Древаль. Также он привел данные по региону: на начало 2025 года в ХМАО-Югре ГИБТ были обеспечены 964 человека. Средневзвешенная стоимость терапии в год – 584,4 тысячи рублей.
Руслан Древаль выделил сложные для большинства регионов вопросы, которые требуют решений. В частности, это кадровый дефицит, ежегодный прирост потребности в финансировании и увеличение числа больных, маршрутизация пациентов и ведение регистра, необходимость создания системы преемственности ведения больных, несбалансированность в системе возмещения затрат применения ГИБТ и другие. В ХМАО некоторые из задач уже решены. «Я хотел бы поблагодарить главного ревматолога за то, что крайне скрупулезно ведется анализ не только структуры, потребности, но и эффективности применения данных лекарственных препаратов, мониторинг уровня инвалидизирующих осложнений, так как в конечном итоге это именно то, что приносит эффективность лекарственного обеспечения и дает экономию бюджетных средств, — отметил Руслан Древаль, — Не просто так рабочая группа генерального совета партии «Единая Россия» по здравоохранению выбрала данный регион как некий эталон, который может и должен, запустив региональную целевую программу, стать неким пилотом, результаты которого лягут в основу федерального проекта».
Главный внештатный специалист ревматолог ЦФО Татьяна Дубинина рассказала о современных подходах к лечению пациентов с двумя распространенными ревматическими заболеваниями – псориатическим артритом (ПcА) и анкилозирующим спондилитом (АС), напомнив о проблемах, которые возникают при ограничении доступности к современным методам терапии: «Ревматологи, как, наверное, врачи многих других специальностей, по причине позднего назначения инновационного лечения сталкиваются с последствиями неадекватно леченных заболеваний: осложнениями, тяжелыми структурными повреждениями, которые можно было предотвратить при условии раннего доступа к данной терапии», — поделилась она. Ключ к решению этой проблемы — ранняя диагностика, своевременность назначения лечения, правильность выбора терапии, реабилитация пациентов, преемственность, междисциплинарный подход и мониторинг активности заболевания.
Начало ГИБТ на ранней стадии АС, по данным врача, способствует достижению ремиссии: «Лечение до достижения цели в рамках стратегии Т2Т предполагает постоянный контроль активности заболевания с принятием решения в зависимости от эффективности выбранной тактики терапии. В случае плохой переносимости или неэффективности – смена лечения, при достижении ремиссии или низкой активности заболевания – его продолжение». Важный аспект удержания на терапии – это исходно правильный выбор препарата. Но нередко он обусловлен не клинической ситуацией, а административными возможностями. «В результате лишь 22 процента пациентов достигают стойкой ремиссии. Системная ошибка – отсутствие ранней диагностики заболеваний. Общемировой тренд диагностики спондилоартритов — 8-9 лет от появления первых симптомов заболевания. Следует отметить, что в ряде регионов России достигнуты определенные успехи в сокращении этих сроков благодаря внедрению ранней диагностики, выстраиванию маршрутизации, налаживанию междисциплинарного взаимодействия. В результате срок диагностики сократился до 2-3 лет от момента дебюта», — поделилась Татьяна Дубинина.
Врач отдельно подчеркнула, что надо уделять особое внимание не только пациентам с высокой активностью заболевания, но и с низкой: «Не совсем настороженное отношение к пациентам с низкой активностью в начале заболевания приводит к тому, что они меньше обращаются за врачебной помощью, хуже соблюдают рекомендации врача, что способствует прогрессированию болезни практически так же, как и у пациентов с исходно высокой активностью. Таким образом, через несколько лет мы получаем в два раза больше пациентов, нуждающихся в ГИБТ», — резюмировала специалист.
Главный внештатный специалист ревматолог департамента здравоохранения Югры Инна Банникова поделилась региональным опытом оказания медицинской помощи пациентам с ревматическими заболеваниями. Низкая плотность населения и большая географическая протяженность субъекта привела к решению разделить его на пять зон, в каждой из которых присутствует крупное медицинское учреждение, оказывающее специализированную помощь. По данным на начало 2024 года в ХМАО-Югре проживает 1,73 миллиона человек. Здесь работает 33 ревматолога: 12 – в стационарах, 10 – в амбулаторном звене, 4 коммерческих и 5 – на четверть ставки. Есть 2 детских специалиста. Обеспеченность врачами в Югре на 38 процентов выше, чем в среднем по России. Здесь есть 5 кабинетов ГИБТ: 3 при поликлиниках и 2 – в стационарах. Работает 1 окружной медицинский ревматологический центр.
«Высокотехнологичная медицинская помощь — от 70 до 130 случаев в год. Более 4000 госпитализаций в рамках КСГ, из них 2226 случаев — это круглосуточный стационар и 1816 — это дневной стационар. Это пациенты на ГИБТ. При этом в круглосуточных стационарах у нас тоже проводится ГИБТ. Инициация проходит в Нижневартовской и Сургутской окружной клинических больницах. Поддерживающая терапия или в дневном стационаре, или пациент переводится в льготу. Такая маршрутизация пациентов была выстроена в нашем регионе одним из первых. Это обеспечивает меньшие затраты на ГИБТ, потому что пациент в льготу переводится, когда мы видим эффект и приверженность лечению. Самое главное, вот этот контакт «врач-пациент» обеспечивает лучший лечебный эффект, чем если пациент стартует не в условиях стационара», — пояснила Инна Банникова.
С 2019 года в ХМАО-Югре запущена программа по раннему выявлению пациентов с АС, активно проводятся школы с терапевтами, неврологами, травматологами. В результате показатели ранней диагностики повысились, в том числе, и по ревматоидному артриту. В целом цифры по заболеваемости сопоставимы со средними по Уральскому федеральному округу и чуть ниже среднероссийских. На диспансерном учете на конец прошлого года состоит, в частности, 772 пациента с АС и 180 – с ПА.
На региональном уровне в ХМАО-Югре было принято решение вводить инфузионные препараты ГИБТ только в условиях стационаров. «Это снижает риск нежелательных явлений, реакций, обеспечивает своевременное отслеживание и коррекцию», — пояснила врач. В 2024 году терапией было обеспечено 55,4% пациентов в рамках КСГ, 44% — по региональной льготе. Есть единичные случаи коммерческих пациентов. «Ежегодно происходит снижение числа инвалидов среди пациентов, получающих ГИБТ. Это серьезное достижение нашего региона в плане и обеспеченности, и качества оказанной помощи, и мониторинга», — поделилась Инна Банникова.
В числе основных проблем специалист назвала недостаточную укомплектованность медицинскими кадрами и ограниченную доступность ревматологической помощи жителям удаленных районов, низкие тарифы ОМС при оказании ГИБТ, убыточные тарифы дневного стационара, отсутствие КСГ для некоторых препаратов, отсутствие некоторых диагнозов в перечне ВМП и КСГ для инициации и поддерживающего лечения ГИБТ и другие.
Президент Российской ревматологической ассоциации «Надежда» Полина Пчельникова прокомментировала маршрутизацию пациентов с ревматическими заболеваниями в ХМАО-Югре и возможность оказания высокотехнологичной медицинской помощи на отдаленных территориях. По ее мнению, нет универсального решения, которое подходило бы всем регионам. И сбалансированное использование всех имеющихся каналов финансирования – наиболее оправданный вариант. «Если говорить об идее переноса всего льготного лекарственного обеспечения дорогостоящими препаратами в ОМС, то это ограничивает доступность терапии. Возникает риск того, что пациенты не могут доехать до медицинской организации: это время и деньги. Значительная часть этих препаратов может применяться амбулаторно и в домашних условиях. Переводя это в ОМС, мы фактически ограничиваем право на льготное лекарственное обеспечение. И накладываем дополнительные расходы на медицинскую организацию на оказание этой услуги», — пояснила она.
Заместитель главного врача по медицинской части Ханты-Мансийского клинического кожно-венерологического диспансера Екатерина Мезенова рассказала об организации медицинской помощи пациентам с аутоиммунными заболеваниями дерматологического профиля. В ХМАО-Югре дерматологическая служба представлена тремя кожно-венерологическими диспансерами в крупных городах, 50 кабинетами в 37 медицинских организациях округа. Кадровый состав насчитывает 282 человека: из них 97 врачей-дерматовенерологов и 164 сотрудника среднего медицинского звена. Обеспеченность специалистами – на уровне среднероссийской. Организована школа здоровья для пациентов, страдающих аллергодерматозами и псориазами, поскольку правильный образ жизни удлиняет период ремиссии, снижает тяжесть заболевания и риск наступления инвалидности. В прошлом году через такие школы прошли 1265 больных. По данным на конец 2024 года в регистре состоит 568 больных с тяжелыми формами псориаза, имеющих показания для назначения ГИБТ. Терапия практикуется в регионе с 2013 года. Сейчас эти препараты получают 82 пациента.
«Совокупность причин: климатические условия, краевая патология, особенности деятельности в основных сферах производства являются причиной увеличения заболеваемости в ХМАО на 37% выше среднероссийских. Медицинская помощь пациентам с тяжелыми формами дерматозов, с высоким риском инвалидизации организована, маршрутизация налажена, нуждающиеся пациенты получают современную терапию своевременно и в полном объеме. Реализован комплексный подход к отбору пациентов на лечение ГИБТ. Увеличение количества пациентов с тяжелыми формами дерматозов, в том числе — молодого, трудоспособного, фертильного возраста, повышает потребность использования современных методов ГИБТ», — резюмировала врач.
Профессор кафедры организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Андрей Куликов оценил в своем докладе практику применения ГИБТ для лечения ПА и АС. По мировым данным, более 20% пациентов с АС имеют постоянную инвалидность. Среди работающих больных 83% пропускают в среднем 10,3 рабочих дня в год, а 11% отмечают снижение трудоспособности. С аналогичными проблемами сталкиваются и пациенты с ПА: уровень нетрудоспособности при выраженной усталости может достигать 42,5%. «Сегодня существует огромный выбор препаратов. И возможности лекарственного обеспечения достаточно широкие», — подчеркнул эксперт. — Оптимизация использования ГИБТ в каждом регионе зависит от множества факторов, вариативность колоссальная».
Он привел данные исследования, охватившего 11 регионов России: Калининградскую, Кировскую, Новгородскую, Омскую, Ульяновскую, Челябинскую области, а также республики Татарстан, Башкортостан, Мордовию, Удмуртию и ХМАО-Югру. Анализировались структура применения ГИБТ по нозологиям и ее влияние на бюджет с учетом таких параметров, как эффективность, затраты, временной горизонт и другие.
«Есть два сценария бюджетного влияния. Оптимизационный – сколько пациентов можно обеспечить лечением при имеющихся ресурсах. И инвестиционный – какие средства потребуются для достижения заданного уровня охвата и ключевых показателей. Модель можно адаптировать под данные конкретного региона, и она помогает планировать закупки заранее. Это важно для точного прогнозирования бюджета», — пояснил Андрей Куликов.
В среднем, в указанных регионах применяются 9 препаратов для лечения АС, в ХМАО-Югре — 10. Преобладают подкожные формы введения, но в ХМАО больше пациентов, которые получают препараты внутривенно. «Возможно, это форма дополнительного контроля. Пациент приезжает, врач его видит. Это такой исторически сложившийся плюс», — пояснил эксперт. Средние годовые затраты на ГИБТ на одного пациента в указанных регионах – 520-585 тысяч рублей. При этом разброс между регионами, закупающими дорогие препараты и между теми, кто старается закупать максимально недорогие, небольшой: порядка 10%.
Что касается ПА, то в ХМАО-Югре применяются все 13 зарегистрированных МНН. «В ХМАО в более-менее равных долях представлены все группы препаратов, — сообщил Андрей Куликов, — средняя стоимость лечения между регионами различается существенно — до 30%. ХМАО находится в середине, порядка 510 тысяч рублей на пациента».
По мнению эксперта, данные исследования подтверждают, что хороший контроль над заболеваниями позволяет снизить непрямые расходы. Персонализированный подход к терапии достигается благодаря широкому региональному ассортименту ГИБТ. «Анализ структуры ГИБТ в ХМАО показал сбалансированный подход. Присутствуют как менее, так и более затратные схемы», — резюмировал Андрей Куликов.
Комментируя доклады экспертов, начальник Управления организации обязательного медицинского страхования ТФОМС Югры Ольга Антонова подчеркнула, что тарифная политика в системе ОМ едина для всех регионов России. Однако в ХМАО-Югре, за счет грамотного перераспределения сэкономленных средств, удается увеличить объем оказания помощи, как в круглосуточных, так и в дневных стационарах. «Что касается проблемы удаленных территорий, о чем говорили коллеги, то оптимальным решением здесь могло бы стать применение таблетированных форм препаратов и использование возможностей регионального льготного обеспечения», — пояснила она.
Директор КУ «Центр лекарственного мониторинга» Наталья Юрченко сообщила, что впервые в округе зафиксирован рост числа пациентов, который превысил запланированный объем финансирования. «Скорее всего, мы будем применять гибридный формат льготного лекарственного обеспечения. Мы проанализировали всех пациентов и начали формировать региональный регистр с использованием контрольных точек — критериев эффективности лечения, которые будет оценивать главный внештатный специалист, — сообщила она, — Конечно, мы очень ждем региональную целевую программу, которая позволит нам вести мониторинг и основываться на тех критериях, которые заложены в нее. Нам важно, чтобы на федеральном уровне был утвержден единый перечень данных для регистра, тогда появится общий подход. Мы готовы участвовать в этом проекте».
В свою очередь, Руслан Древаль сообщил о разработке проекта приказа о сборе статистических данных по ревматическим заболеваниям, которые должны лечь в основу для создания федерального регистра. «Надеюсь, что в ближайшее время мы решим эту проблему», — резюмировал он.
Все предложения участников мероприятия будут отражены в итоговой резолюции по результатам работы межрегионального проектного офиса в ХМАО-Югре. После согласования документ будет передан для дальнейшей работы в органы законодательной и исполнительной власти региональных и федерального уровней.