26 сентября 2024 состоялось заседание межрегионального проектного офиса «Повышение доступности оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения для пациентов с рассеянным склерозом и другими демиелинизирующими заболеваниями на примере Иркутской области. Текущая повестка и перспективы развития». Ведущие эксперты в области здравоохранения проанализировали сложившуюся в регионе ситуацию с этим заболеванием и высказали конкретные предложения, способные решить накопившиеся проблемы.
В своем приветственном слове председатель комитета по здравоохранению и социальной защите Законодательного Собрания Иркутской области Артем Лобков отметил растущую актуальность совершенствования медпомощи больным рассеянным склерозом (РС), поскольку количество пациентов неуклонно увеличивается. «Главным является обучение неврологов амбулаторного звена, ведение региональных регистров РС, содержащих информацию о клиническом течении заболевания, а также доступ для пациентов в федеральные центры для дифференцированной диагностики. Необходима совместная работа как на федеральном уровне, так и на уровне региональных министерств здравоохранения. Развитие современных подходов к лечению РС вселяет надежду на рост эффективности лечения», — отметил он.
Об организации лекарственного обеспечения больных РС в России рассказал директор НП «Центр социальной экономики» Руслан Древаль. Распространенность заболевания в РФ, по данным на 2023 год, достигла 96 498 случаев. Средняя стоимость годового курса препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС), на одного пациента сейчас составляет около 1,2 миллиона рублей. И около трети пациентов ежегодно требуется смена терапии, поскольку идеальной схемы лечения для данной нозологии, по словам Руслана Древаля, к сожалению, не существует. «Эффективная лекарственная терапия и медицинская помощь для данной категории больных являются крайне важными, потому что сбой в этом процессе приводит к достаточно быстрой и устойчивой потере трудоспособности пациентов», — подчеркнул эксперт.
Руслан Древаль обозначил зоны внимания, которые требуют федерального и регионального уровней реагирования. В первой группе – своевременное обновление перечней ЖНВЛП и программы ВЗН, а также регулярный пересмотр клинических рекомендаций, стандартов и порядков оказания медицинской помощи. Кроме того, необходимо разработать механизм планирования лекарственного обеспечения с учетом прогнозирования роста количества пациентов в межзаявочный период. Это позволит сократить инвалидизацию больных. «По разным оценкам от 10−15 до 17−20 процентов – это тот объем больных, которые не попадают под зону влияния программы ВЗН и их лекарственное обеспечение ложится на плечи регионов», — поделился Руслан Древаль.
На региональном уровне следует организовать регистр пациентов и планировать бюджет исходя из этого документа. Важны также мероприятия по повышению выявляемости заболевания и повышение квалификации врачей. Кроме того, регионы должны выстроить эффективную маршрутизацию больных РС и динамическое наблюдение за ними. Для этого необходимо создать специализированный центр РС. Также важным шагом будет внедрение программ софинансирования закупок нужных лекарственных препаратов. «В рамках полномочий в сфере ОМС регионы вправе устанавливать в территориальных программах дополнительные объемы страхового обеспечения, в том числе – в части выделения средств на закупку лекарственных препаратов, не включенных в перечень ЖНВЛП», — напомнил эксперт.
Заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН, заместитель главного врача по терапии ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24 Департамента здравоохранения города Москвы» Сергей Зырянов рассказал о фенотипах РС и современных подходах к лечению заболевания. Он напомнил, что выделяется три основных варианта течения РС – ремитирующий, вторично-прогрессирующий и первично-прогрессирующий. «Сегодняшние подходы к терапии предполагают эскалационные парадигмы, — подчеркнул врач, — однако все чаще звучат голоса о том, что такой подход не всегда справедлив. Мы сегодня не имеем доказательств о влиянии ПИТРС первой линии на прогрессирование инвалидизации». При этом если лечение сразу начинается с препаратов моноклональных антител, то риск перехода пациентов с ремитирующим РС во вторичную прогрессию снижается, согласно исследованиям, на 34 процента.
— Каждый пятый пациент меняет ПИТРС из-за того, что у него возникают нежелательные явления. Часть пациентов уходит с инъекционных лекарств, часть пациентов уходит с пероральных. Нам нужно многообразие препаратов, широкий арсенал, — подчеркнул Сергей Зырянов, — Одним из путей решения проблемы, связанной с необходимостью проведения длительных инфузий и госпитализаций, является разработка препаратов моноклональных антител, которые можно вводить самостоятельно в домашних условиях. Отрадно, что такие препараты появляются.
Также врач обратил внимание на то, что в программу ВЗН до сих пор не включены препараты, которые могут быть применены для лечения пациентов со всеми формами вторично-прогрессирующего РС, как с обострениями, так и вне обострений. Таким пациентам продолжают назначаться либо ПИТРС первой линии, либо препараты, входящие в программу ВЗН, что несет за собой неоправданное расходование бюджетных средств на неэффективную терапию. Течение их заболевания при этом, в лучшем случае, никак не меняется.
Главный внештатный специалист невролог Минздрава Иркутской области Наталья Бурдуковская проанализировала современное состояние неврологической службы в регионе. Сейчас здесь проживает порядка 1,77 миллиона человек. Количество специалистов-неврологов – 307 человек: занято 75,4 процента от штатных должностей в стационарах и 86,6 процента в амбулаторном звене.
В регионе зарегистрировано 973 случая РС, 878 пациентов состоит на диспансерном наблюдении. Прирост за 2023 год – 66 новых случаев заболевания, годом ранее цифра была на порядок меньше, отметила врач. Летальность пациентов с РС – менее 1 процента.
В числе ключевых сложностей Наталья Бурдуковская выделила недостатки материально-технической базы, сложности с реабилитацией пациентов и сроки реагирования при закупке лекарственных препаратов в межзаявочный период. «Я думаю, что сегодня мы получим рекомендации по решению тех проблем, которые у нас сегодня существуют», — отметила она.
О совершенствовании оказания медицинской помощи пациентам с РС в Иркутской области рассказала Жанна Капустенская, главный врач ГБУЗ «Областной гериатрический центр». По данным на конец августа 2024 года в регионе ПИТРС за счет программы ВЗН получают 902 человека, еще 5 – за счет программы обеспечения необходимыми лекарственными препаратами (ОНЛП), 3 – по региональной льготе. Распространенность заболевания в Иркутской области – порядка 40 случаев на 100 тысяч населения.
Клинико-диагностический кабинет (КДК) по оказанию первичной медико-санитарной помощи больным с демиелинизирующими заболеваниями нервной системы, в том числе с РС, был организован в сентябре 2022 года при гериатрическом центре, отделение неврологии по оказанию помощи больным РС – в октябре 2023 года. «После начала работы КДК за 4 года нам удалось охватить практически всех пациентов, которые были на отдалении и долго не осматривались. И к сожалению, я должна констатировать очень высокий процент прогрессирующих форм», — поделилась врач.
В числе основных проблем она назвала большую нагрузку на специалистов КДК, поскольку из-за отсутствия других узкопрофильных центров им приходится заниматься и другими нозологиями. Отдельных ставок для врачей КДК выделено не было: сейчас там работают два специалиста гериатрического центра по 0,25 ставки. Всей потребности по диспансерному наблюдению за пациентами это не перекрывает. «Нагрузка большая, и мы сейчас просим помощи у Минздрава для того, чтобы все-таки решился вопрос о выделении дополнительных ставок для функционирования этого блока», — поделилась специалист. Эта проблема, как показывает практика других регионов, могла бы быть решена при организации специализированного центра РС с закреплением соответствующих специалистов.
Тем не менее, в Иркутской области проводится плановый осмотр пациентов с РС, как минимум, дважды в год, для того, чтобы не пропустить переход заболевания в прогрессирующую форму. «Мы внедрили так называемый формат «доверенного врача», выделив заинтересованных, болеющих за пациентов докторов, которые курируют их в отдаленных населенных пунктах, мы с ними на связи. Поэтому любые изменения в состоянии пациента мы видим при помощи этих специалистов», — сообщила Жанна Капустенская. Также в регионе практикуются выездные консультации врачей кабинета РС в отдаленные районы на несколько дней. Эта практика уже позволила вычленить пациентов с вторичной прогрессией и своевременно поставить их в заявку на обеспечение терапией. Кроме того, для пациентов с РС организованы ежеквартальные онлайн-школы.
Также актуальна проблема первичной диагностики заболевания, поскольку далеко не все необходимые анализы и исследования компенсируются за счет средств ОМС.
Остро стоит вопрос длительности ожидания пациентом ПИТРС, особенно это касается препаратов второй линии, подчеркнула Жанна Капустенская. «За это время, к сожалению, наши пациенты могут очень сильно увеличивать дефицит в моторике. Когда у пациента развиваются побочные эффекты терапии, у нас не всегда есть возможность быстро произвести замену из-за отсутствия резервного фонда препаратов», — поделилась она.
Кроме того, есть сложности с пациентками, планирующими стать мамами. «Женщины зачастую поздно информируют врача клинико-диагностического кабинета о планируемой беременности или о наступившей. К сожалению, не все акушеры-гинекологи осведомлены о препаратах, которые разрешены к применению во время беременности, поэтому начинается гонка. Беременных женщин отправляют по нескольку раз на повторные консультации, просят четких заключений о том, что она может дальше принимать. Затем эта история продолжается уже в контексте грудного вскармливания. Сейчас мы рассматриваем вопрос совместной конференции, с акушерами-гинекологами, для того чтобы этот вопрос разрешить с пользой для наших пациентов», — поделилась специалист.
Генеральный директор Национального института медицинского права Юлия Павлова прокомментировала сложные вопросы организации медицинской помощи пациентам с РС. В числе ключевых проблем она выделила превышение сроков ожидания медпомощи, позднюю диагностику заболевания, проблемы динамического наблюдения и системной реабилитации, назначения и коррекции ПИТРС, а также необоснованную замену оригинального препарата на биоаналог.
«В фокусе внимания всех регионов — это контроль на всех уровнях за соблюдением порядков, стандартов и клинических рекомендаций, потому что эта триада является объектом экспертной оценки», — напомнила Юлия Павлова. Она обратила внимание участников совещания на то, что, к примеру, МРТ мозга с контрастированием является обязательным исследованием согласно клиническим рекомендациям по РС, однако по разным причинам оно часто не проводится.
Что касается организации специализированного центра или кабинета РС, то эта деятельность – прерогатива регионов. «В клинических рекомендациях все прописано. Поэтому приходится действовать самостоятельно. Мы предпринимали попытку сделать типовое положение об организации такого центра и готовы им поделиться», — подчеркнула юрист.
Также Юлия Павлова отметила, что в правоприменительной практике чаще всего встречаются случаи, связанные с лекарственным обеспечением. «При формировании территориальных программ основой тарифного соглашения, в том числе, должны быть клинические рекомендации, иначе просто не будет достойного финансового обеспечения, — напомнила она, — Никто процесс организации лекарственного обеспечения с региона не снимет. Наоборот идет ужесточение контроля и надзора за выполнение этой функции регионом. Да, мы много раз мы говорили о том, что заявка раз в год не позволяет учитывать реальную потребность. Но с юридической точки зрения, как только человек попал в региональный сегмент федерального регистра, он обладает правом на получение лекарственных препаратов бесплатно. Это очень сложно, и ни один регион лучшую практику не показал. Но непрерывная обеспеченность лекарственными препаратами за счет всех возможных источников — это фокусная проблема». Даже монетизация льготы, подчеркнула юрист, не лишает человека права на бесплатные лекарства, хотя разъяснительная работа для пациентов, безусловно, здесь необходима. Судебные решения, подтверждающие право человека на бесплатные лекарства при отказе от набора социальных услуг, уже есть.
Заместитель министра здравоохранения Иркутской области Михаил Суборов еще раз акцентировал важность заявленной проблематики. «В Иркутской области, как и в других регионах, нет идеальной системы лекарственного обеспечения. Нам предстоит большая работа, как и всей Российской Федерации, всем субъектам. И вот такие встречи очень важны для того, чтобы сверить часы, в каком состоянии мы находимся, в каком ракурсе мы движемся с точки зрения развития неврологической службы, как внутри региона, так и в разрезе всей страны. Уверен, что мы продолжим эту работу и будем периодически проводить аналогичные совещания», — подчеркнул он.
В завершение мероприятия Руслан Древаль подчеркнул, что аналогичные встречи в других регионах способствовали более быстрому и эффективному решению накопившихся проблем и привел пример Карелии, где в этом году удалось открыть специализированный центр РС: «Обмен лучшими практиками и привлечение методических рекомендаций со стороны экспертов позволяют регионам принять для себя обоснованные управленческие решения в области организации медицинской помощи, лекарственного обеспечения. Особенно это важно в таких сложных дорогостоящих направлениях, как обеспечение больных РС. Опыт Карелии показал, что привлечение внимания к проблеме и открытое обсуждение сподвигает руководство Министерства здравоохранения к решению этих вопросов».
Все высказанные участниками совещания предложения будут отражены в итоговой резолюции. После согласования документ направят для дальнейшей работы в федеральные и региональные органы законодательной и исполнительной власти