Глава «НМИЦ Кардиологии имени академика Е.И.Чазова» Минздрава России – о том, что действительно поможет снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний
Главная причина подавляющего большинства смертей и в России, и в мире – сердечно-сосудистые заболевания. Почему так происходит при наличии в арсенале опытнейших медиков суперсовременных лекарств, технологий? Какое место занимает профилактика? И что можно предпринять для повышения продолжительности жизни пациентов, которые страдают болезнями сердца и сосудов? Эти и другие вопросы мы задали Сергею Бойцову, доктору медицинских наук, профессору, академику РАН, генеральному директору ФГБУ «НМИЦ кардиологии имени ак. Е.И. Чазова» Минздрава России.
Сергей Анатольевич, несмотря на развитие науки и медицины врач сегодня по-прежнему не всесилен. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) остается высокой. Есть ли положительная динамика в статистике? И где заканчивается зона ответственности врача и начинается ответственность самого пациента?
— Действительно, сейчас кардиология, кардиохирургия располагает очень эффективными способами и предупреждения, и контроля течения ССЗ, включая купирование самых тяжелых, драматически протекающих неотложных состояний. Это и инфаркт миокарда, и разрывы миокарда, и кардиогенные шоки, и тяжелые нарушения сердечного ритма и т.д. Успехи касаются и набора медикаментозных препаратов, которые действительно позволяют регулировать не только физиологические конкретные параметры, но и патологические процессы. Тормозить развитие атеросклероза, предупреждать прогрессирование артериальной гипертонии, контролировать течение сердечной недостаточности. Меньше успехов в лечении нарушений сердечного ритма, но они тоже очень значимые. Кардиохирургия через фазу гибридной хирургии все больше становится эндоваскулярной, то есть с проникновением в камеры сердца через сосуды и решением там очень многих задач не только в плане восстановления кровотока, но и в плане протезирования структур сердца и аорты.
Во всем мире и в нашей стране удалось достичь очень хороших результатов по снижению смертности до начала пандемии COVID-19. Причем это происходило на стабильной, постоянной основе из года в год с хорошим темпом. Это нас, конечно, очень воодушевляло и обнадеживало.
И если в нашей стране примерно 7 лет тому назад доля ССЗ составляла 54 процента в общей структуре смертности, то с началом пандемии этот показатель был на уровне 47 процентов. Пандемия эту долю еще уменьшила, но за счет того, что возросла доля смертей от инфекционных заболеваний.
При этом во всех странах, несмотря на мощный лечебный арсенал, который постоянно пополняется и совершенствуется, все равно сохраняется высокий уровень смертности от ССЗ. Какие у нас есть резервы?
Во-первых, это наличие резервов по совершенствованию медикаментозной терапии и хирургического лечения. Здесь будут помогать системы поддержки принятия решений в рамках дальнейшей цифровизации здравоохранения, я имею в виду создание ВИМИС. Во-вторых, это совершенствование самой системы здравоохранения – от первичного звена на всех его уровнях до стационаров. В-третьих, это повышение приверженности пациента лечению. Даже самые лучшие препараты, если их не принимать, не способны помочь. Кто-то спустя полгода после назначения препаратов успокаивается, начинает думать, что проблема не такая серьезная. Кто-то переживает, что печень якобы будет страдать от лекарств. Кого-то отговорили соседи. Нельзя забывать про фактор возраста. Пожилые люди, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, могут просто забыть про лечение. В-четвертых – я считаю это чрезвычайно важным – это то, что в плане контроля развития рисков сердечно-сосудистых заболеваний мы делаем все-таки недостаточно. Например, пациент, принимающий эффективные препараты для снижения уровня холестерина – статины – видит, что они работают. И начинает думать, что может себе позволить ослабить диету, набрать пару килограммов, положить побольше соли в тарелку. Где начинается зона ответственности врача и где начинается ответственность самого пациента? Я думаю, что границ-то нет. И врач, и пациент – мы находимся по одну сторону барьера. Напротив находится сама болезнь. Поэтому мы можем работать только вместе с пациентами.
Вы упомянули некоторые успехи в снижении смертности от ССЗ. Это заслуга соответствующего федерального проекта и других программ? Можете рассказать о конкретных удачных примерах?
— Как я уже сказал, коронавирусная инфекция нас здорово отбросила назад. Но в рамках борьбы с COVID-19 и в рамках оказания медицинской помощи в условиях пандемии в первичном звене здравоохранения, которое больше пострадало, чем другие этапы, у нас было наработано очень много интересных технологий, которые должны быть подхвачены и тиражированы. Это уже происходит в большинстве регионов.
К примеру, большее вовлечение в работу среднего медперсонала. В том числе – в процесс диспансерного наблюдения с выходом на дом, осмотром пациента. Появились дистанционное консультирование и выписка рецептов и т.д. Это позволило расширить охват и эффективность диспансерного наблюдения. А самое главное – взять под контроль маломобильную часть населения, страдающую ССЗ.
Диспансерное наблюдение – это основа основ. Диспансеризация – это система выявления лиц с повышенным риском ССЗ и уже возникшими ССЗ. Диспансерное наблюдение – это механизм контроля за наличием факторов риска, их выраженностью, наличием заболеваний, скоростью их течения, предупреждение осложнений.
Эта система опирается на главную фигуру – фигуру участкового врача-терапевта, а в сельских поселениях — фельдшера. В марте этого года вышел важный приказ Минздрава РФ №168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми», который четко регламентирует функционал врачей, прописаны нозологии, кратность посещений в течение года, перечень минимально необходимых обследований и их кратность.
А что касается федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», то он условно состоит из двух частей. Финансово-материальная часть касается переоснащения сосудистых центров, которые нацелены на то, чтобы бороться с неотложными состояниями. Переоснащение идет под четким контролем Минздрава России с очень высоким уровнем ответственности региональных органов здравоохранения. Но надо понимать, что этот процесс тесно связан с профилактикой развития тяжелых осложнений, таких как сердечная недостаточность, аритмии. Но для того, чтобы все эти процессы работали, нужно совершенствовать и организацию оказания медпомощи, и повышать уровень квалификации наших врачей – и кардиологов и терапевтов. Здесь появился очень действенный инструмент мощный инструмент – это клинические рекомендации, которые вступили в силу с 1 января 2022 года. И они буквально на глазах меняют уровень оказания медпомощи на всех этапах.
Переоснащение ведется по всей стране, но Москва по-прежнему находится впереди других регионов и по социальным программа, и по работе системы здравоохранения. Есть ли еще регионы, которые, на ваш взгляд, являются показательными по развитию профилактики и лечения ССЗ?
— Москва – очень сильный регион, не только в экономическом плане. Но и с точки зрения нацеленности на решение медико-социальных задач. В Москве очень высокий уровень оказания медпомощи и очень высокая квалификация специалистов. Но и в других регионах тоже жизнь идет интересно и бурно, порождая новые технологии и организационные решения. Я могу выделить Ленинградскую область. Санкт-Петербург не берем, он находится примерно в одной плоскости с Москвой. Безусловно, это Белгородская, Липецкая области, регионы Поволжья, где есть очень интересные наработки. Стоит назвать ХМАО, Тюменскую и Свердловскую области, Челябинскую область, Омск, Новосибирск, Томск, Красноярск. Много удачных профилактических технологий в Алтайском крае. Немало интересных наработок в Якутии, Хабаровском крае, на Сахалине.
Что является наиболее заметным в этих регионах – это развивающийся уровень информатизации. Это и медицинские информационные системы, работающие на уровне субъектов, и то, как они интегрированы в вертикальную интегрированную информационную систему – продукт, созданный Минздравом. Эта система все данные из регионов собирает в единый поток, подлежащий аналитике и выработке решений. Причем с возможностью аналитики от каждого уникального пациента до субъекта РФ или страны целиком.
Есть некоторые успехи в организационных технологиях по лечению сердечной недостаточности: это одна из основных причин смертности в структуре ССЗ. Это создание кабинетов и специализированных отделений для лечения таких больных в медицинских организациях различных уровней. Нужно упомянуть конечно и льготное лекарственное обеспечение, пациенты в течение 2 лет бесплатно получают самые эффективные препараты после перенесенных инфарктов миокарда и инсультов, а также операций на сердце и сосудах.
Одна из главных проблем – это информированность населения. Даже если человек читает о вреде курения или о контроле уровне уровня холестерина, он надеется, что его эти проблемы не коснутся. Как можно достучаться до людей, чтобы они задумались о своем здоровье и не доводили проблемы с сердцем и сосудами до предела? На какой стадии профилактика еще может помочь? Или она актуальна всегда?
— Профилактика актуальна на любой стадии. Я помню одну яркую социальную рекламу. С фотографии внимательно смотрел мужчина лет 65-70. И была надпись: «Я бросил курить. И бросить курить мне помог мой второй инфаркт». Это конечно не лучший способ достучаться до человека. Для этого создана целая система: это и борьба с курением на уровне всяких ограничительных мер, и борьба с излишним потреблением алкоголя. Это все работает. Но, к сожалению, это касается работы против уже запущенных негативных процессов. А начинать надо, когда еще патологические механизмы формирования болезни не начались. Это даже не в 18 лет: к этому возрасту у человека уже многие стереотипы сформировались. По крайней мере, готовность к образу жизни, насыщенному факторами риска.
Все должно начинаться в детском саду и в школе. И мы уже очень крепко проигрываем ситуации десятилетней давности по одному очень серьезному фактору риска – ожирению. Вспомните, сколько было детей с избыточной массой тела в вашем классе? Ну один, два. А сейчас? Сколько найдется детей с нормальным индексом массы тела?
Очень мощным инструментом является, конечно, семья. Родители должны следить за питанием детей. Хорошо, что во многих детских садах и школах стали давать действительно качественное, соответствующее возрасту, питание. Соответствующие программы реализуются и в Москве и в регионах на продуманной основе.
Злую шутку с нами в этом плане сыграл фастфуд и сладкие газированные напитки. Это справедливо и в отношении других стран. Правда, я замечаю по своему окружению, что у многих детей формируется потенциально отрицательное отношение к курению и алкоголю. Это очень обнадеживает.