17 мая 2024 в онлайн формате состоялось заседание межрегионального проектного офиса «Повышение доступности оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения для пациентов с рассеянным склерозом и другими демиелинизирующими заболеваниями на примере Республики Карелия. Текущая повестка и перспективы развития». Участники совещания предложили конкретные меры, которые способны значительно улучшить ситуацию с лечением таких пациентов уже в ближайшем будущем.
Предваряя рабочую часть совещания первый заместитель Министра здравоохранения Республики Карелия Ольга Руотцелайнен поблагодарила участников за внимание к заявленной проблематике: «Важно, что мы обсуждаем не только организацию медицинской помощи, но и экономические, социальные и другие аспекты, понимая, что проблема комплексная. Вопросов возникает немало, начиная от кадрового дефицита, который мы очень остро ощущаем — у нас критическая нехватка врачей-неврологов — и заканчивая финансированием лекарственных программ, от которого зависит эффективность лечения пациентов. Основной контингент больных рассеянным склерозом (РС) — это молодые трудоспособные люди, мы крайне заинтересованы в том, чтобы сохранить качество их жизни и работоспособность».
Главный внештатный специалист по терапии Республики Карелия Наталья Везикова отметила, что за последнее время в регионе было сделано немало: «В частности, благодаря министерству здравоохранения и главврачу Республиканской больницы мы создали центр РС, об этом еще будет идти речь. Также у нас появился регистр, все находящиеся в нем пациенты получают необходимую терапию. Однако очень серьезная проблема — это финансирование лекарственного обеспечения. Очень бы хотелось поддержки федерального центра для более быстрого решения вопроса с лекарственным обеспечением пациентов по программе ВЗН. Нужно, чтобы наши пациенты получали своевременную инициацию терапии и своевременное переключение на другой препарат в случае неэффективности или непереносимости». Напомним, первое совещание межрегионального проектного офиса по совершенствоанию медпомощи больным РС прошло четыре года назад. И за это время республика действительно сделала большой шаг вперед, реализовав у себя все предложенные меры, поэтому опыт региона можно взять на вооружение другим субъектам РФ.
Директор НП «Центр социальной экономики», член РГ Генерального совета Партии ЕДИНАЯ РОССИЯ по здравоохранению, Руслан Древаль выделил существующие барьеры в лекарственном обеспечении пациентов с РС в России и назвал возможные варианты их преодоления. По данным эксперта, средняя стоимость годового курса лечения инновационными препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС) на одного пациента в России составляет 1,2 миллиона рублей. Около трети пациентов ежегодно нужна смена терапии.
Есть ряд решений, которые уже сейчас можно реализовать на федеральном уровне для того, чтобы улучшить ситуацию с лечением РС. В частности – обновить перечни ЖНВЛП и программы ВЗН на ближайшие два года. «Важный аспект, на который стоит обратить внимание, — это необходимость синхронизировать процессы подготовки и утверждения документов, от которых зависит организация медпомощи, а также обеспечение их преемственности. Это клинические рекомендации, стандарты и порядки оказания медпомощи по РС поскольку актуальный проект стандарта сформирован на основе уже устаревших клинических рекомендаций», — подчеркнул Руслан Древаль.
Кроме того, важно разработать механизм планирования лекарственного обеспечения таких пациентов с учетом их возможного прироста в «межзаявочный» период. «Как правило, это ложится на плечи региона. Но больных много, нужно эффективно изыскать средства, чтобы пациент не находился без лечения, потому что в этом случае он быстро может перейти в более тяжело инвалидизирующее состояние», — предупредил эксперт.
В числе мер, которые можно предпринять на региональном уровне – организация эффективной маршрутизации таких больных, повышение выявляемости на ранних этапах (в том числе за счет программ повышения квалификации для неврологов и терапевтов), а также открытие специализированного центра (кабинета) для пациентов с РС. Кроме того, на уровне субъектов могут быть внедрены программы софинансирования закупок лекарственных препаратов. «Регионы вправе устанавливать в программах ОМС дополнительные объемы страхового обеспечения, в том числе – в части выделения целевых средств на закупку препаратов, не включенных в перечень ЖНВЛП», — напомнил Руслан Древаль.
Главный внештатный специалист-невролог министерства здравоохранения республики Карелия Владислав Максимов рассказал о современном положении дел с РС в регионе: эпидемиологических данных, доступности терапии и маршрутизации пациентов. В частности, он отметил несоответствие статистических данных по численности населения Карелии фактическим. «По данным Росстата за 2021 год у нас население порядка 530 тысяч человек, а по данным фонда — на 90 тысяч больше. Соответственно, все статистические данные — заболеваемость, смертность и, что немаловажно, финансирование, рассчитывается неправильно», — пояснил Владислав Максимов. Однако, несмотря на это, региону все-таки удается отлаживать процессы.
Врач поделился позитивными изменениями, которые произошли в организации оказания медпомощи таким больным за последние годы. В частности, на базе Республиканской больницы открывается Кабинет РС и других нейроиммунологических и демиелинизирующих заболеваний. Будут разработаны и внедрены Правила организации оказания помощи пациентам с РС на территории республики. Улучшит ситуацию, созданный регистр пациентов с РС и регулярное динамическое наблюдение за ними. Для врачей неврологов и для пациентов будут проводиться образовательные мероприятия. Кроме того, будет внесено предложение в ФОМС о пересмотре тарифов на оказание помощи пациентам с РС и о введении специальных тарифов.
По данным на март 2024 года в республике зарегистрировано 320 пациентов с РС. Из них ПИТРС получают 250 человек: по программе 14 ВЗН – 237 из них, остальные – за счет средств регионального бюджета. Однако, по словам специалиста, эта цифра может не отражать реального числа больных, поскольку кто-то из них еще дообследуется, кто-то не обратился за медицинской помощью, несмотря на симптомы. Каждый год в Карелии выявляется в среднем 15-18 новых случаев заболевания.
Маршрутизация больных организована следующим образом. Первичная диагностика организована на базе ГБУЗ «Республиканская больница им. В.А.Баранова». Там же инициируется старт терапии. Наблюдение и лечение пациентов ведут врачи общей практики и неврологи поликлиник и ЦРБ, а также специалисты неврологического отделения республиканской больницы. Для пациентов организуются консультации врачей из федеральных центров. ПИТРС выписываются в поликлинике по месту жительства на основании заключения консилиума врачей республиканской больницы, проводится обучение технике инъекции, а затем препараты выдаются пациентам на руки.
Вслед за Ольгой Руотцелайнен в числе проблем Владислав Максимов назвал низкую укомплектованность медицинских учреждений врачами-неврологами – к примеру, в поликлиническом звене Петрозаводска занято лишь 49 процентов ставок.
Владислав Максимов также поделился данными опроса людей, страдающих РС: в нем участвовали около 60 процентов официально зарегистрированных пациентов. В числе проблем люди называли недоступность неврологов поликлиник, отсутствие полноценного диспансерного наблюдения, трудности с прохождением МРТ. Кроме того, зачастую неверно трактуются данные исследований, не проводится лабораторный мониторинг безопасности терапии. Случается, что вместо эффективной терапии с высокой степенью доказательной базы пациенты получают препараты с недоказанной эффективностью. Проблемой остается и отсутствие специализированной реабилитации для больных РС.
Заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН, заместитель главного врача по терапии ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24 Департамента здравоохранения города Москвы» Сергей Зырянов рассмотрел экономические и организационные аспекты лечения РС, а также рассказал о доступности инновационной терапии. Если с первично-прогрессирующим и ремитирующим РС ситуация с лечением более-менее понятна, несмотря на все трудности, то со вторично-прогрессирующим (ВПРС) есть важный нюанс. «При такой форме заболевания как ВПРС мало у кого нет инвалидности: более 90 процентов пациентов ее имеют. Для меня было откровением, что в России доля пациентов с ВПРС достигает 70-73 процентов. Это цифры, над которыми стоит задуматься. И если масштаб проблемы столь велик, то обсуждая экономические последствия РС мы должны говорить в первую очередь о ВПРС», — подчеркнул Сергей Зырянов.
На территории РФ для активного и неактивного ВПРС одобрен только один препарат, который обеспечивает существенное снижение скорости инвалидизации пациентов. Он был включен в перечень ЖНВЛП и рекомендован к включению в перечень ВЗН, однако в соответствующее Распоряжение Правительства пока так и не попал. Альтернатив ему нет. «На сегодняшний день это та лекарственная технология, которая позволяет сохранить социальные функции, отсрочить прогрессию инвалидизации, причем цифры, которые были получены в клинических исследованиях, они потрясают, — поделился врач, — Но доступен он в регионах не всегда, поскольку его нет в программе ВЗН. Пациент с ВПРС в любом случае получает какую-то терапию, даже если не тот самый препарат. На него все равно тратятся бюджетные средства, но зачастую — неэффективно. Получается, что лечение ведется ради лечения. Очевидно, что пациенты, которым показан этот препарат, должны его получать».
Многие регионы закупают препарат за счет собственных средств, исходя из возможностей. В частности, для обеспечения 30 нуждающихся в нем жителей Карелии необходимо 40,9 миллиона рублей на первый год и 41,4 миллиона на каждый последующий (в текущих ценах закупки). «Последующее включение указанного препарата в программу ВЗН является целесообразным и поможет удовлетворить потребность в сокращении затрат на здравоохранение за счет регионального бюджета», — уверен врач. Сейчас в Карелии за счет средств региональной льготы обеспечены 6 пациентов, пояснил Владислав Максимов.
Ситуацию с лекарственным обеспечением пациентов с РС проанализировал сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов Ян Власов. «Мы проанализировали, сколько пациентов получает не те лекарственные препараты, которые рекомендованы в их случае, и пришли к цифре 25%. На данный момент на лечение рассеянного склероза в программу ВЗН заложено около 27 миллиардов рублей. Стоимость препаратов разная. Однако сам факт, что четверть пациентов с РС могут получать неэффективную для них лекарственную терапию, впечатляет», — сказал эксперт.
Речь идет о том, что регионы действительно не отказывают пациентам в обеспечении лекарственными препаратами, однако назначаемая терапия не всегда эффективны для той стадии развития заболевания, на которой находится пациент. Большое количество пациентов, нуждающихся в инновационных препаратах, многие субъекты себе не могут позволить из-за ограниченного бюджета.
При включении таргетного инновационного лекарства, воздействующего на ВПРС, в программу ВЗН, выявляемость и диагностика таких пациентов могла бы быть выше. «Программа ВЗН ежегодно спасает жизни 200 тысяч человек, из которых 72 тысячи — это больные РС. Нам нужно, чтобы пациент получал максимально адекватное лечение», — пояснил он.
Ян Власов поделился результатами проведенного среди пациентов с РС опроса. Более половины респондентов указали, что им пришлось пройти через смену терапии ПИТРС. Пациенты отметили, что врачи объясняют, в связи с чем происходит изменение лечения. Однако половина опрошенных признались, что просто принимают то, что назначает специалист, не вдаваясь в детали. Сами пациенты, как правило, смену терапии не инициируют, но при этом переживают, если терапия меняется: 68% опрошенных хотят, чтобы лечение оставалось прежним, и лишь 32% доверяют врачу полностью. Ян Власов подчеркнул, что активное участие пациента в обсуждении терапии обеспечивает его информированность, повышая психоэмоциональную стабильность и приверженность к лечению.
«Пациента нужно обеспечивать независимо от источника финансирования. Вопрос в том, как найти верное решение. Действительно, даже при наличии финансирования, важно понять, как правильно и эффективно потратить деньги на те препараты, которые будут работать для конкретного пациента. Мы ни в коем случае не снимаем с себя ответственности, как регион, за обеспечение наших пациентов, но думаю, что нужно искать и другие варианты, возможности финансирования программ, в том числе — подключение источника фонда обязательного медицинского страхования, проработать вопрос использования КСГ для лечения таких пациентов», — резюмировала Ольга Руотцелайнен.
По результатам работы межрегионального проектного офиса в Республике Карелия будет подготовлена итоговая резолюция со всеми предложениями по улучшению доступности медицинской помощи и лекарственного обеспечения для больных РС. Документ будет передан в работу региональным и федеральным органам исполнительной и законодательной власти.