2 октября 2025 года состоялось межрегиональное рабочее совещание о перспективах обеспечения генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБТ) пациентов с аутоиммунными заболеваниями в Ханты-Мансийском автономном округе (ХМАО) – Югре c фокусом на совершенствование ревматологической службы региона. Профильные специалисты обсудили вопросы запуска целевой региональной программы и предложили конкретные способы улучшить ситуацию в ближайшем будущем.
Напомним, предыдущее совещание на аналогичную тематику прошло в ХМАО-Югре в мае этого года.
Открывая встречу, начальник управления организации медицинской помощи департамента здравоохранения ХМАО– Югры Александр Мошкин сообщил, что болезни костно-мышечной системы занимают четвертое место по инвалидизации населения в регионе. Ежегодно количество впервые выявленных случаев ревматологических заболеваний растет на 5%. При этом в ХМАО-Югре увеличилось количество пациентов, обеспеченных ГИБТ: если в 2006 году их было 66, то в конце 2024 года – уже 965. Объем финансирования по всем каналам в прошлом году превысил 281 миллион рублей. «Ранняя диагностика, обеспечение доступности ГИБТ, совершенствование лекарственного обеспечения, подготовка высококвалифицированных кадров для лечения пациентов с аутоиммунными заболеваниями — это те основные задачи, которые стоят перед нашей системой здравоохранения», — поделился он.
На примере работы кардиологической службы главный внештатный кардиолог департамента здравоохранения Югры Ирина Урванцева показала возможности совершенствования механизмов оказания медицинской помощи в регионе. Как и в других регионах страны, в ХМАО болезни сердечно-сосудистой системы занимают первое место в структуре смертности населения. Однако этот показатель значительно ниже среднероссийского: подобная динамика наблюдается в течение последних пяти лет. «Несмотря на то, что средний возраст умершего от болезней системы кровообращения 79,9 года, это довольно много, мы продолжаем искать новые пути для снижения смертности у людей трудоспособного возраста», — подчеркнула она.
Для усовершенствования медицинской помощи пациентам в регионе в 2025 году было создано два центра управления сердечно-сосудистыми рисками: в Сургуте и Ханты-Мансийске. На базе этих учреждений открыто несколько специализированных кабинетов: в частности, кабинет диагностики одного дня, кабинет хронической сердечной недостаточности и т.д. К примеру, по результатам диспансеризации в первичном звене пациентов с дислипидемией направляют в кабинет нарушения липидного обмена, где проводится дальнейшее дообследование и назначается лечение. Экспертная группа решает вопрос о начале ГИБТ пациентам с тяжелыми нарушениями. «По данным на 2025 год в регистре находится 425 пациентов, из них 41,8% обеспечены ГИБТ», — пояснила Ирина Урванцева.
Сейчас ХМАО находится на 7 месте в РФ среди регионов, применяющих третью линию ГИБТ для лечения гиперхолестеринемии. «Развитие липидных центров Югры способствует повышению качества оказания помощи пациентам с нарушением липидного обмена, особенно после перенесенных сердечно-сосудистых катастроф», — резюмировала Ирина Урванцева.
Профессор кафедры организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики первого МГМУ им. И.М. Сеченова Андрей Куликов рассказал об экономической составляющей обеспечения ГИБТ, особо выделив важность грамотного планирования бюджета системы здравоохранения при соблюдении правил хранения, транспортировки и назначении инновационной терапии для лечения нарушений липидного обмена. «Дорого стоят не столько сами препараты, сколько лечение тех последствий, которые могут наступить для пациента при их отсутствии, — подчеркнул он, — ХМАО отличается большой территорией. И вопросы доступности ГИБТ для пациента носят не только финансовый, но и географический характер, который влияет на получение терапии и приверженность лечению». Если приверженность низкая, то фактически можно говорить о нецелевом расходовании бюджетных средств. Андрей Куликов отметил, что эффективность ГИБТ снижается при несоблюдении холодовой цепи – условий хранения и транспортировки препаратов. Это нужно учитывать в тех регионах, где речь идет о больших расстояниях, как в случае с ХМАО. Избежать многих проблем позволяет грамотное и точное планирование, которое, кроме прочего, обеспечивает экономию бюджета на лекарственное обеспечение.
Доктор медицинских наук, профессор Татьяна Гроздова рассказала, как можно регулировать каналы финансирования на уровне отдельного региона. В системе ОМС их три. Первый – в рамках базовой программы с использованием средств нормированного страхового запаса и контроля эффективности. «Направление новое, пока еще им мало кто пользуется», — отметила Татьяна Гроздова. Второй – это размещение свободных средств территориального фонда ОМС, третий – дополнительное финансирование из бюджета региона: субсидии на иные цели, межбюджетный трансферт. «Важно применить все три источника не для разовых выплат, а для плановых», — подчеркнула специалист.
Татьяна Гроздова напомнила, что комиссия по разработке территориальной программы ОМС может не реже одного раза в квартал проводить оценку распределения объемов медицинской помощи. И если имеются остатки, то можно распределить их между медицинскими организациями, участвующими в территориальной программе: эта практика является новой. «Еще один важный момент – нормированный страховой запас. В ХМАО не наблюдается роста численности населения, поэтому запас расходуется в основном на повышение программы по запросам медучреждений. Больница может отправить заявку, комиссия не имеет права ее просто так отклонить. Деньги достаточно большие. На это нужно обращать внимание, когда мы говорим о внутренних резервах», — пояснила специалист.
Проблема с ГИБТ в том, что тарифы КСГ и коэффициент затратоемкости пока не покрывают полную стоимость. Решением может быть разгруппировка КСГ – то есть перераспределение тарифов внутри группы без роста общей стоимости. «Зачастую даже этого не бывает достаточно, чтобы полностью обеспечить очень дорогой препарат. Однако методика выделения дорогостоящих КСГ будет важна при работе с межбюджетным трансфертом», — подчеркнула Татьяна Гроздова. Еще один важный инструмент – размещение свободных средств территориального фонда через казначейство или банки. Первый вариант предпочтителен, так как по нему риски меньше. «Деньги находятся в правительстве, они работают и приносят достаточно хороший процент», — пояснила специалист.
Также Татьяна Гроздова отметила важность сбалансированного использования всех трех источников финансирования: льготного лекарственного обеспечения, субсидий на иные цели и межбюджетного трансферта. «Работа с льготным лекарственным обеспечением не должна перекрещиваться с ОМС. Нельзя дважды оплачивать какие-то направления. У ХМАО есть отличный опыт по сердечно-сосудистым заболеваниям, очень четко прописано, как делается заявка на лекарственные препараты», — подчеркнула Татьяна Гроздова. Существует проблема с оплатой сопутствующих расходов при выделении отдельных КСГ. «Нужно будет думать о межбюджетном трансферте и, скорее всего, о процентах со свободно размещенных средств. Но у вас достаточно денег выделяется на межбюджетный трансферт, и возможно делать его целевым в этом направлении», — предложила Татьяна Гроздова.
В любом случае, региону стоит учитывать ограниченность федерального финансирования: нужно брать на себя инициативу и гибко использовать все доступные механизмы. Для этого необходимо формировать региональные целевые программы и заниматься грамотным планированием. «Внутри программы мы должны сразу разделить амбулаторную помощь, где будет льготное лекарственное обеспечения без пересечения с ОМС, и стационарную. Там будут субвенции федерального фонда: деньги должны работать и распределяться в соответствии с приоритетами на территории, — подчеркнула Татьяна Гроздова, — Необходима концепция программы, бюджетирование с ясными целями, а не разрозненные меры. Очень хочется, чтобы через год мы с вами уже обсуждали, как развивается региональная целевая программа по применению ГИБТ в ревматологии».
Президент Проектно-исследовательского «Института внедрения социальных инициатив», директор «Центра социальной экономики» Руслан Древаль отметил преимущества региональных целевых программ, подчеркнув их роль как основы для будущего федерального проекта по борьбе с аутоиммунными заболеваниями. Среди плюсов он назвал выделение целевых средств на пятилетнюю перспективу, эффективный контроль расходов бюджетных средств региона через соответствующие индикаторы.
В числе базовых требований к региональной целевой программе – ее логичная структура: должны быть прописаны цели, задачи, результаты, мероприятия и контрольные точки. Среди инфраструктурных мероприятий – оснащение и переоснащение специализированных кабинетов ревматологов и ревматологических центров. Обеспечительные мероприятия – это, в том числе, закупка и выделение лекарственных препаратов и медицинских изделий. Процессные мероприятия – это маршрутизация пациентов, обучение врачей и создание информационных систем. «При формировании региональных целевых программ есть ряд индикаторов, которые закладываются в дорожную карту развития ревматологической службы», — поделился Руслан Древаль. В их числе – и ранняя диагностика заболеваний, и введение эффективной маршрутизации пациентов, и другие индикаторы. «В первую очередь мы обращаем внимание на необходимость обеспечения статистического учета. Без этого говорить о целевой региональной программе не приходится, поскольку важно понимать и количество больных, и эффект от их лечения. Второе — обеспечение учета диспансерного наблюдения больных ревматическими заболеваниями. Ну и третье из ключевых мероприятий — это повышение доступности инновационных методов терапии у больных ревматическими заболеваниям. Это доля пациентов, получающих ГИБТ» — пояснил эксперт.
Отдельно Руслан Древаль остановился на постановлении Правительства России от 31.05.2025 №822, где обозначено ведение отдельных федеральных нозологических регистров: документ вступит в силу с марта 2026 года. Предстоит большая работа по включению ревматических заболеваний в данный регистр. Но уже сейчас необходимо закладывать в структуру регистров, в том числе региональных, те параметры, которые обозначены в Постановлении Правительства.
При необходимости регион может расширять количество параметров на уровне региона, пояснил эксперт.
Главный внештатный специалист ревматолог департамента здравоохранения ХМАО-Югры Инна Банникова рассказала об актуальных потребностях службы и ее ограничениях. Сейчас в бюджетных и коммерческих медицинских организациях региона работают 33 врача ревматолога, в том числе – специалисты младше 40 лет. Проблема в том, что большая часть врачей работает в стационарах. «Нагрузка на врачей амбулаторного звена растет, мы пробуем решить этот вопрос с помощью телемедицинских консультаций. На прием к специалисту вызываются те пациенты, которые нуждаются в очном осмотре. Планирование госпитализации также идет дистанционно. Но мы бы хотели увеличить количество кабинетов ГИБТ для того, чтобы пациенты из отдаленных районов быстрее могли добраться до врачей. В 2026 году у нас планируется открытие такого кабинета в Няганской окружной клинической больнице», — сообщила Инна Банникова.
Выявляемость ревматических заболеваний в ХМАО-Югре в 1,5 раза превышает среднероссийский показатель. Заболевания костно-мышечной системы на находятся четвертом месте среди причин инвалидизации молодого населения, в среднем по России – на третьем месте. «Мы разработали комплекс мер по предотвращению инвалидизации, в первую очередь для пациентов с псориатическим артритом. Четыре года назад мы установили, что главной причиной инвалидизации в этой группе было отсутствие льгот на базисные противовоспалительные препараты. Сейчас пациенты полностью обеспечены по региональной льготе. Прямые и косвенные затраты, связанные с инвалидизацией этой группы пациентов, на 30 процентов превышают расходы на таргетную ГИБТ. Это существенное основание для того, чтобы развивать эту программу лечения», — сообщила врач.
Анализ работы кабинетов ГИБТ показал, что пациенты, быстрее получающие базисную противовоспалительную терапию, впоследствии реже нуждаются в назначении таргетных препаратов. «Благодаря тому, что закупка ведется за счет региональных средств, пациенту не нужно оформлять инвалидность для того, чтобы получить эффективное лечение. Это значимое завоевание региона. И как следствие – нет судебных издержек. Кроме того, организованное междисциплинарное взаимодействие позволяет своевременно направлять пациентов к узким специалистам. Это приводит к снижению и инвалидизации, и смертности, и финансовых потерь, и дорогостоящего лечения, увеличивает продолжительность жизни наших пациентов», — подчеркнула Инна Банникова. Сегодня около 1000 пациентов получают ГИБТ, ежегодный прирост – порядка 114 пациентов, еще около 10% пациентов нуждается в переключении терапии каждый год. В регионе разрабатывается программа маршрутизации с тем, чтобы пациент максимально быстро попадал на прием к врачу-ревматологу. «Сегодня действует стратегия перехвата: при появлении первых предикторов псориатического артрита пациенту можно назначать ГИБТ, чтобы предотвратить развитие полной картины заболевания», — пояснила врач. Анализ показал, что среди тех, кто получает ГИБТ, на 22,2% снизилось число случаев инвалидизации за последние три года. Обеспеченность пациентов с системными артритами ГИБТ в регионе на конец 2024 года составила 12,9%. Целевой показатель на ближайшие 5 лет – 15%. «У нас 55% пациентов получили лечение в рамках КСГ, это большая нагрузка на стационары. А 44% получили по льготному лекарственному обеспечению. Я бы, конечно, хотела видеть иную картину. Пациенту проще прийти получить инъекцию или таблетированную форму в условиях амбулаторного кабинета. А стационары – это для более тяжелых пациентов. Пациенты согласны лечиться в кабинетах ГИБТ, поэтому нужно приближать врачей к ним, а не наоборот», — пояснила врач.
Руслан Древаль согласился с тем, что необходимо формировать дифференцированную систему введения ГИБТ с тем, чтобы снизить нагрузку на стационарное звено: «Инфузионные препараты – это, безусловно, территория стационарного звена. Таблетированные и подкожные формы – территория амбулаторного звена и кабинетов. Сейчас мы обсуждаем создание системы трехуровневой ревматологической помощи с появлением такого элемента, как центр амбулаторной ревматологической помощи. Понятно, что все упирается в возможности субъекта. Но идея в том, что до круглосуточного стационара должны доходить тяжелые, требующие постоянного внимания или переключения терапии пациенты. Остальное нужно переводить на более ранние этапы, которые позволят разгрузить систему», — подчеркнул он.
Директор КУ «Центр лекарственного мониторинга» Наталья Юрченко поделилась статистикой заболеваемости: в ХМАО-Югре зарегистрировано 6940 человек с ревматическими диагнозами, которые имеют право на льготное лекарственное обеспечение из всех трех источников финансирования. По ее словам, это 2,5% от общего числа пациентов с ревматическими заболеваниями, которые зарегистрированы в регионе: большая часть диагнозов – это артропатии (34%) и деформирующие дорсопатии (49%).
В окружной клинической больнице работает главный внештатный специалист, который ведет регистр пациентов, получающих ГИБТ. Еще два центра ревматологической помощи расположены в Нижневартовске и Ханты-Мансийске. Дети получают лечение в окружной детской клинической больнице. «По сути, ревматологическая помощь сосредоточена в трех крупных городах. Сейчас введение ГИБП не практикуется в дневных стационарах терапевтического профиля, но наши врачи обучены, в качестве потенциала снижения нагрузки на стационары мы можем задействовать дневные стационары, которые есть в округе», — сообщила она.
Но регистр, по мнению Натальи Юрченко, должен быть вертикально интегрированной системой, а не обычной базой данных. «В регистре должны быть четкие критерии оценки проводимой терапии. Мы совместно с главным внештатным специалистом собрали индексы маркеров воспаления для ревматоидного артрита, для спондилоартритов и так далее. Но это должна быть вертикально интегрированная система, как в случае с гепатитами, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с онкологией. У нас база есть, но регистр не работает должным образом, мы не можем оценить эффективность, мы можем только по запросам получать ту или иную информацию. Нужны конкретные чек-листы оценки», — подчеркнула она.
По данным на 2024 год, в ХМАО доля больных с ревматическими заболеваниями, получающими ГИБТ, составила 9,14% без учета стационарного звена, общая цифра находится примерно на уровне 15%, план на 2025 год – 22%. К слову, в тех районах, где есть кабинеты ГИБТ, показатель обеспеченности достигает 32%.
В числе задач на ближайшую перспективу Наталья Юрченко назвала не только создание полноценного регистра, но и формирование единого подхода к лечению пациентов, использование всех каналов финансирования и централизованное планирование. «Мы должны знать, какой объем помощи будет оказан в условиях круглосуточного стационара, хотя бы запланировать. Да, мы имеем статистические данные, тот же прирост пациентов ежегодный на 12 процентов. Но это все должно консолидироваться в одном месте, чтобы мы могли возможность создать так называемый страховой запас для обеспечения вновь выявленных пациентов», — резюмировала она.
В финале совещания Александр Мошкин предложил включить региональных экспертов в состав рабочей группы по разработке дорожной карты федеральной целевой программы по ревматологическим заболеваниям.
В свою очередь Инна Банникова выразила надежду на то, что регламентированный порядок оказания помощи больным ревматическими заболеваниями будет большим подспорьем для регионов: «Сейчас мы только прощупываем проблемные места. Модель должна быть живая и динамичная. На наше место потом придут люди, которые должны будут способны ей пользоваться, внедрять в повседневную практику. Ни у одной страны мира нет полного обеспечения пациентов ГИБТ. Но все ищут пути выхода из узких мест, цель одна – помощь пациентам. И такие совещания помогают найти способы решения проблем».
Наталья Юрченко отметила, что главный элемент работы – это создание полноценного регистра: «Сначала мы должны всех посчитать, без этого некуда». Кроме того, для создания региональной программы необходимы точные цифры по потребностям пациентов в ГИБТ с учетом ежегодной динамики их прироста, а также важным аспектом эффективного обеспечения выступает финансирование и в данном случае возможно вести речь о необходимости дополнительного финансирования из федерального бюджета.
Татьяна Гроздова поддержала мысль о том, что учет лежит в основе грамотного планирования, но акцент сделала именно на региональных инициативах: «Все усилия должны быть направлены на региональную программу. Я не сомневаюсь в том, что у нас будет большая федеральная программа. Но скорее всего она будет состоять из средств ОМС, а дополнительные средства пойдут на закупку не препаратов, а оборудования: того, что необходимо для реализации больших проектов в области здравоохранения. Нужно понять, что можно сделать уже сейчас на уровне региона. Если мы будем ждать стопроцентного финансирования сверху, ничего не получится».
Все предложения участников совещания будут отражены в итоговом протоколе совещания. После согласования документ будет передан для дальнейшей работы в органы законодательной и исполнительной власти региональных и федерального уровней.