5 июля 2024 в онлайн-формате прошел круглый стол «Повышение доступности оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения для пациентов с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ) в Республике Татарстан. Текущая повестка и перспективы развития». Участники совещания согласились с мнением коллег из других регионов, где ранее прошли аналогичные совещания, о необходимости федерализации терапии для пациентов с этой орфанной патологией.
Депутат Государственной Думы, член Комитета ГосДумы по бюджету и налогам, заслуженный врач Республики Татарстан Айрат Фаррахов в своем приветственном слове отметил актуальность поднятой проблематики и высокий уровень компетенции приглашенных к дискуссии экспертов. «Обсуждения на таких площадках могут иметь хороший отклик у законодателей, если в ходе совещания удастся коснуться не только проблем с доступностью препаратов и медицинской помощи для пациентов с ЛАГ, но и наметить возможные пути решения с учетом всех имеющихся условий и ограничений. Очень важно подчеркнуть, что важнейшим направлением социальной политики Российской Федерации является повышение уровня жизни населения, обеспечение доступности и высокого качества медицинской помощи, рост удовлетворенности наших граждан. А эффективность и доступность лекарственного обеспечения играет важнейшую роль в реализации этих целей. В этой связи предложения по возможным механизмам трансформации отдельных процессов в системе организации медицинской и лекарственной помощи для пациентов будут очень ценны», — подчеркнул депутат.
Директор Института сердца и сосудов, руководитель и главный научный сотрудник отдела некоронарогенных заболеваний сердца ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России Ольга Моисеева подняла в своем выступлении актуальные вопросы ведения и лекарственного обеспечения больных с ЛАГ. Первая проблема, которую выделила эксперт, это поздняя диагностика патологии. «На сегодняшний день регистр центра насчитывает более 400 пациентов с ЛАГ. Для верификации диагноза большинство попадают к нам уже имея 3-4 функциональный класс заболевания. Время от появления симптомов до постановки диагноза, в среднем, достигает 3 лет. Как правило, это молодые пациенты, чаще всего — женщины репродуктивного возраста. Поздняя диагностика неминуемо сказывается на отдаленном прогнозе для них. Летальность для 3-4 класса сопоставима с большинством онкологических заболеваний, несмотря на проводимую комбинированную терапию», — пояснила врач. Ситуация осложняется тем, что трансплантация сердца и легких, способная продлить жизнь таким пациентам, мало доступна. Основной акцент делается на своевременный старт терапии. Она позволяет увеличить ожидаемую продолжительность жизни пациента, снизить потребность в госпитализациях и трансплантации. Все это существенно уменьшает финансовое бремя для системы здравоохранения. Большая проблема остается в обеспечении пациентов с ассоциированными формами ЛАГ, не имеющими инвалидности на момент установления диагноза. В федерализации лекарственного обеспечения нуждаются и пациенты с идиопатической формой ЛАГ.
Ольга Моисеева перечислила региональные меры, которые способны улучшить ситуацию с лечением больных ЛАГ. И первый шаг — это ведение регистра пациентов. «Система здравоохранения переходит на электронные носители, регистры становятся все более прозрачными. Они позволяют, в том числе, оценивать правильность и своевременность назначенного лечения, эффективность терапии в динамике, чтобы можно было вовремя провести ее эскалацию», — сообщила врач.
Еще один важный момент — это повышение профессиональной квалификации врачей. «Любая орфанная патология — это прежде всего настороженность врачей первичного звена. Они должны иметь какие-то ключевые отправные точки, которые позволят заподозрить ЛАГ. Следующий шаг — это подготовка региональных специалистов, которые будут погружены в работу центров сердечно-сосудистого риска. Татарстан очень активен в этом плане, идет постоянный контакт со специалистами федеральных центров и координация работы, — пояснила Ольга Моисеева, — Сейчас мы подошли к организации вертикально-интегрированной медицинской информационной системы по сердечно-сосудистым заболеваниям, которая позволит нам активно использовать информационные технологии. И на основании обработки медицинской документации анализировать качество оказания помощи больным с ЛАГ, своевременность ее оказания и правильность назначения терапии. Это большое подспорье для дальнейшей коррекции маршрутизации пациентов с ЛАГ».
Главный специалист отдела методологического обеспечения проведения комплексной оценки Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России Вероника Рягина рассказала о многокритериальном анализе (МКА), который позволяет определить заболевания с наибольшим социально-экономическим бременем для регионов с возможностью финансирования на федеральном уровне. Этот инструмент позволяет с учетом важности и «веса» ряда критериев принять решение. Сам по себе МКА не является готовым решением и может использоваться в качестве рекомендации.
По данным на 2022 год, существует потребность в переносе финансирования 17 нозологий на федеральный уровень. Подобный опыт уже есть: в 2008 году программа «14 ВЗН» включала в себя всего лишь 7 нозологий. МКА списка из 17 потенциальных нозологий включал в себя качественные и количественные критерии. Было выделено 3 наиболее перспективные нозологии — пароксизмальная ночная гемоглобинурия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и идиопатическая ЛАГ.
«Идиопатическая ЛАГ — это заболевание, которое, несмотря на небольшую распространенность, обладает высоким экономическим и социальным бременем. Если говорить прицельно про результаты МКА, то при качественной оценке сравниваемые заболевания были сопоставимы. А по результатам количественной мы смогли сделать вывод о том, что идиопатическая ЛАГ является наиболее приоритетным заболеванием для того, чтобы переводить его с регионального на федеральный источник финансирования», — отметила Вероника Рягина.
Главный внештатный специалист кардиолог Республики Татарстан Зульфия Ким поделилась принципами организации медицинской помощи больным ЛАГ в регионе. В регионе наблюдение больных с ЛАГ врачами поликлиники ГАУЗ «МКДЦ» ведется с 2012 года, в 2015 году начал формироваться соответствующий регистр. В 2019 году вышел региональный приказ об организации медицинской помощи больным с ЛАГ. «Это касается взрослого населения, но мы тесно взаимодействуем с детскими кардиологами. Преемственность у нас получается бесшовная, наши пациенты не теряются между детскими и взрослыми специалистами», — пояснила врач.
Приказ позволил выстроить маршрутизацию пациентов и создать на функциональной основе республиканский центр ЛАГ. По данным на май 2024 года в Татарстане зарегистрировано 120 пациентов с этим заболеванием, из них 28 человек имеют идиопатическую форму ЛАГ. В 2015 году, когда начал формироваться регистр, официально было 35 пациентов с ЛАГ. «Взаимодействие между кардиологами амбулаторного звена и республиканским центром ЛАГ очень неплохо выстроено. Все друг другу доступны. Если пациент не может по каким-то причинам до нас доехать, мы можем часть функционала делегировать — речь идет о рутинном контроле состояния, не о коррекции терапии», — поделилась Зульфия Ким. ЛАГ-специфическая терапия подобрана большинству зарегистрированных в реестре пациентов (97 человек): как правило, это комбинированная двух- и трехкомпонентная терапия. «Какие-то сложности с обеспечением по независимым от региона причинам были. Это связано с поставкой препаратов на территорию России, с логистическими возможностями. На сегодня большая часть этих проблем решена. Единственное, что нас беспокоит на перспективу, это возможность дальнейшего бесперебойного обеспечения наших пациентов той терапией, которая сохранит им здоровье и продлит жизнь. Когда мы видим положительные результаты работы, это очень вдохновляет», — подчеркнула Зульфия Ким.
Основные проблемы лекарственного обеспечения пациентов с ЛАГ обозначил юрист, эксперт по правам пациентов с редкими (орфанными) заболеваниями Алексей Федоров. Он напомнил, что вся необходимая база для оказания помощи таким пациентам есть: это, в том числе, действующие клинические рекомендации, порядок и стандарты оказания медицинской помощи, положения Федерального закона №323-ФЗ и нормативно-правовые акты субъектов РФ. Юрист подчеркнул, что согласно «Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» региональный сегмент для пациентов с ЛАГ является приоритетным, а в федеральные медицинские организации они могут быть направлены лишь в некоторых случаях. «На практике мы видим избыточно активную маршрутизацию пациентов в федеральные медицинские организации просто чтобы перестраховаться. В этой ситуации пациент намного позже получает доступ к лекарственной терапии и окончательный диагноз», — поделился юрист. Задача субъекта РФ, в частности, создать на функциональной основе специализированный центр или кабинет ЛАГ, закрепить ответственного специалиста, организовать регистр, указать вовлеченные медицинские организации, указать порядок назначения и отпуска ЛАГ-специфической терапии. Документально закрепленная маршрутизация способствует оказанию более эффективной медицинской помощи пациентам с ЛАГ. «Это является базисом для решения вопроса о назначении лекарственной терапии», — подчеркнул специалист.
Алексей Федоров напомнил, что взрослые пациенты с установленной идиопатической ЛАГ получают лекарства за счет регионального бюджета. В случае с ассоциированными формами ЛАГ для обеспечения из регионального бюджета взрослым требуется 1 или 2 нерабочая группа инвалидности. В остальных случаях источником выступает федеральный бюджет: нужна любая группа инвалидности для федеральных льготников. Для детей до 19 лет — это фонд «Круг добра» (как будут обеспечиваться эти пациенты после 19 лет, пока непонятно). Таким образом, основным источником выступает региональная льгота. Некоторые субъекты РФ уже расширили доступ пациентов к терапии, убрав привязку к инвалидности: в их числе — Камчатский край и Иркутская область. Но эту проблему нужно решать системно.
Кроме того, отсутствие единого регистра по всем формам ЛАГ означает отсутствие учета ассоциированных форм и препятствует дальнейшей федерализации лекарственного обеспечения, заключил юрист.
Открывая дискуссионную часть совещания, заместитель министра здравоохранения Республики Татарстан Фарида Яркаева согласилась с необходимостью федерализации лекарственного обеспечения пациентов с ЛАГ. «Есть два варианта: это федерализация через включение в программу высокозатратных нозологий, и через предоставление субсидий, схема как с реорганизацией федеральной программы борьбы с гепатитом С. На наш взгляд, предпочтительнее второй вариант. Поскольку переключение пациентов с одного на другой препарат должно происходить очень быстро. Конечно, при распределении препаратов с федерального уровня такой механизм существует, но он требует большего количества времени и большего числа документов. Но в любом случае, если передадут лекарственное обеспечение на федеральный уровень, это будет очень хороший механизм, — отметила Фарида Яркаева, — Хотелось бы этот вопрос решить комплексно. В свое время при включении орфанных заболеваний в 323 закон об охране здоровья граждан средства не были предусмотрены. При появлении новых бюджетных обязательств у регионов должны быть предусмотрены источники выполнения этих обязательств. В противном случае средства бывает сложно найти и реализовать все меры социальной поддержки. У регионов действительно бывают вопросы, как, к примеру, с обеспечением взрослых пациентов с ассоциированными формами ЛАГ, которые переходят к ним из фонда «Круг добра», так и в целом орфанных заболеваний. Это очень большое бремя для бюджетов регионов. Поэтому вариант федерализации был бы наиболее предпочтителен».
Все предложения участников круглого стола по совершенствованию медицинской помощи пациентам с ЛАГ и улучшению лекарственного обеспечения будут отражены в итоговой резолюции. После финального согласования документ направят для дальнейшей работы в федеральные и региональные органы законодательной и исполнительной власти.