НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина долгие годы занимается лечением одной из самых тяжелых групп заболеваний: детской онкологией. Помимо врачебных аспектов, детская онкология несет с собой значительное социальное бремя. Это серьезная нагрузка на семьи пациентов, участвующих в многомесячном лечебном процессе, от аккуратности и исполнительности которых во многом зависит успех лечения. Это нагрузка на органы государственной власти, в частности, структуры управления здравоохранением, которые занимаются финансовым обеспечением лечения, организацией маршрутизации пациентов. Благотворительные фонды также вовлечены в финансовое обеспечение лечебного процесса, поскольку стоимость некоторых лекарств неподъемна для государственного бюджета. Нейробластома – яркий пример болезни, которая помимо сложности диагностики и трудного лечения отличается серьезной социальной нагрузкой. О специфике заболевания мы поговорили со Светланой Варфоломеевой, директором НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.
Беседовала Юлия Муштакова, научный журналист, пресс-секретарь Медико-генетического научного центра имени академика Н.П. Бочкова, ведущая Всероссийского Фармпробега
— Светлана Рафаэлевна, вы являетесь одним из ведущих экспертов в области детской онкологии. Сегодня хотелось бы обсудить такую тему как нейробластома. Наша беседа, я рассчитываю, будет полезна и семьям, которые столкнулись с этим диагнозом, и врачам первичного звена, которые видят этих пациентов. Итак, что такое нейробластома, как проявляется это заболевание?
— Нейробластома – это по истине болезнь-маска. Мы привыкли говорить о том, что болезни стараются быть не похожими сами на себя, маскируются под более обыденные часто встречающиеся заболевания, поэтому нейробластома дает возможность врачу любой специальности увидеть ее проявление в своей профессии. Во-вторых, нейробластома ведет себя абсолютно по-разному. Это пример типичной эмбриональной опухоли, то есть опухоли из клеток которые есть у эмбриона. Эта опухоль развивается из узлов симпатической нервной системы до момента окончания их формирования: в среднем до пятилетнего возраста.
— Как часто встречается нейробластома?
— Это самая частая опухоль у детей первого месяца жизни, и это заболевание, пик встречаемости которого приходится на детей двух-трех лет жизни. Примерно триста детей заболевают в год, из них сто пятьдесят – это дети высокой группы риска.
— Сколько их них проходят лечение в вашем институте?
— Мы буквально вчера обновляли эту базу данных. У нас в год появляется шестьдесят семь новых пациентов с нейробластомой. Большинство из них – это дети высокой группы риска, которые поступают к нам. То есть, примерно семьдесят человек. Я могу сказать, что среди всех злокачественных опухолей, двадцать процентов составляют опухоли сОлидные, состоящие из ткани окруженной капсулой, а из них, из этих сОлидных опухолей, не считая опухолей головного мозга, шесть процентов примерно приходится на нейробластому. Если мы возьмем на круг все случаи заболеваний в России, то у нас в год в России регистрируется примерно сто пятьдесят пациентов высокой группы риска с нейробластомой.
— Высокая группа риска: что это означает?
— Это означает, что этот пациент имеет либо продвинутую стадию заболевания, либо неблагоприятную мутацию, либо их совместно. Группа высокого риска формируется по двум основным признакам. Первое – это стадии, то есть, это должна быть диссеминированная стадия, когда у пациента есть поражение не только в том месте, где опухоль развивается, но и отдаленные метастазы. И второе – если даже метастаз нет, опухоль локализованная, но выявлена мутация MYCN гена. Эта мутация называется термином амплификация, что значит многократное повторение этого гена.
И если этот ген многократно повторяется, то вылечить нейробластому становится гораздо сложнее. Поэтому с одной стороны стадия, с другой стороны мутация – создают большой и очень сложный консорциум между собой, для того чтоб определить, какова группа риска для этого заболевания. Соответственно, у нас сразу начинают меняться подходы к лечению.
Кроме того, нейробластома обладает двумя совершенно фантастическими свойствами, за которые, мне кажется, к ней стоит относиться с уважением как к очень опасному и очень умному врагу. Например, она способна исчезать. Так, эта опухоль на первом году жизни ребенка может подвергаться спонтанной, внезапной регрессией вплоть до полного «растворения» как это называют родители самих детей.
— То есть, без какого-либо лечения и без тяжелой терапии?
— Вообще безо всего! Она способна взять и уменьшиться. Уменьшаться, уменьшаться, уменьшаться, уменьшаться, и стать совсем маленькой и не мешать никому.
— А врач должен просто наблюдать?
— Самая сложная группа больных, это группа которую мы определяем как «смотри и наблюдай», или «смотри и жди». Мы должны четко понимать: если мы наблюдаем увеличение в размере органа — это происходит в результате поражения его ткани опухолевыми процессами или же в результате увеличения самой опухоли? Как правило, это бывает у детей первого года жизни. Не приведет ли это к развитию сопутствующих заболеваний и связанных с этой опухолью расстройств до того как она уменьшится в размерах? Тогда мы поймем, можно ли дальше наблюдать пациента.
Наблюдение – это довольно мучительный процесс для врача, честно вам могу сказать, потому что врач всегда хочет начать лечить. Наблюдение может занять не месяц и не два. До момента уменьшения опухоли иногда проходит несколько месяцев. Иногда она не уменьшается, а иногда она вдруг перестает уменьшаться, иногда она вдруг начинает увеличиваться в размерах. Поэтому феномен спонтанной регрессии очень интересный, очень сложный.
Есть второй феномен, который называется «дозреванием». Нейробластома способна взять и начать дозревать: превращаться из злокачественной в доброкачественную. Мы должны учитывать очень много факторов, которые связаны с развитием нейробластомы для того, чтобы принять самое главное решение – а как эту нейробластому лечить.
— Есть ли какие-то проблемы с ранней диагностикой этого заболевания?
— Раннее выявление – это серьезная проблема любого заболевания. А при детском раке, поскольку это болезнь не явная, и нет явных признаков, проблема диагностики еще более острая. Поэтому мы регулярно проводим образовательные циклы для врачей педиатров, врачей первичной медико-социальной сети, чтобы добиться лучшего и более быстрого подозрения на злокачественное новообразование.
При этом мы обращаем внимание врачей, что у заболевания отсутствуют специфические признаки. Например, они могут быть связаны с увеличением размеров живота, с болью в области живота, могут присутствовать неврологические нарушения, особенно у детей раннего возраста, нарушениями функции нижних конечностей, нарушениями двигательной, чувствительной сферы, нарушениями функции тазовых органов. Иногда первым проявлением становится так называемый синдром танцующих глазных яблок. Все вместе это создает такую большую картину, что некоторые наши пациенты на первом этапе могут не попасть в стационар, а просто методично наблюдаться врачом по месту жительства с предполагаемым диагнозом любой доброкачественной опухоли, которая, по мнению врача, уменьшается в размерах.
Кто-то наоборот, находится долго в стационаре, потому что есть кашель, если опухоль локализована в заднем средостении. Кто-то попадает в отделение травматологии, потому что у ребенка развивается симптом очков, когда появляется поражение вокруг глаз в виде очков, которые типичны для черепно-мозговой травмы. Кто-то попадает в отделение реанимации, потому что развивается острая хирургическая патология, тяжелые кровотечения, тяжелейшие анемические синдромы или воспалительные проявления.
Нейробластома — это заболевание, которое может вести себя так, как ему хочется. Самое главное, что стадии нейробластомы не совпадают с группами риска. Иногда даже самая маленькая, как мы говорим, неопасная с первого взгляда опухоль, оказывается заболеванием группы высокого риска. Когда мне говорят, что у ребенка нейробластома, это мне ничего не говорит, потому что необходимо выявить огромное количество факторов: сколько ребенку лет, где именно расположена опухоль, какие биологические свойства этой опухоли, насколько опухоль распространилась по организму и имеет ли она метастазы.
— Есть ли регионы, где такая диагностика не вызывает вопросов?
— Эта диагностика в любом регионе России вызывает много вопросов. Приведу яркий пример. Летом у нас на месяц закрывались заводы по производству йода: они встают на профилактику, циклотроны не работают, поэтому нет изотопов йода, которые необходимы для диагностического исследования: сцинтиграфии. Однако сейчас правительство взяло эту ситуацию под свой контроль, и я надеюсь, что в этом году такого уже не произойдет, и мы сможем иметь изотопы йода круглый год. Это, кстати, одна из программ, которая запускалась родительским сообществом «Энби» под названием «Йод круглый год».
Это важная проблема, поскольку есть несколько базовых исследований, которые должны быть сделаны. В частности, это исследование с изотопом йода йодбензилгуанидином. Плюс есть исследование, так называемое, ПЭТ КТ – сочетание позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии. И совершенно новые исследования в рамках тераностики: это новая наука по созданию препаратов, которые являются одновременно и средством ранней диагностики, и терапевтическим агентом. Данные исследования проводятся в центре Блохина, например. А так, безусловно, целый каскад обследований должен быть проведен ребенку. Однако сначала ребенок должен попасть в стационар.
— С этим тоже проблемы возникают?
— С этим возникают проблемы чаще не медицинского, а я бы сказала родительского контроля. Не потому что родители не доверяют, не потому что они не хотят госпитализировать ребенка. Как я уже сказала в самом начале, это болезнь-маска. Ребенок может попасть в один стационар, в другой стационар, у него может быть абсолютно не типичная картина для поражения опухолью какого-то органа, и поэтому часто бывает так, что никаких серьезных симптомов нет.
И в результате нужно каким-то образом собрать все знания врачу, он должен направить ребенка вместе с мамой в стационар. Я могу сказать, что нейробластома относится к тем заболеваниям, где интервал между появлением клинически значимых признаков и поступлением в стационар довольно большой. К сожалению, это связано как раз с тем, о чем я говорила, потому нет ярких знаковых симптомов.
Но если они есть, врачи их не пропускают и направляют ребенка в стационар. Для многих пациентов существует стандарт обследования, и он за исключением использования MIBG* (сцинтиграфия с изотопом йода йодбензилгуанидином), доступен во всех регионах РФ. Для того чтобы правильно обследовать ребенка, и лечить, созданы единые клинические рекомендации, утвержденные экспертным советом Минздравом. Они существуют, врачи о них знают. Если ребенок попадает в онкологический стационар, то, как правило, проблем с лечением не возникает: начало терапии понятно и ее логика последовательна. Ситуации, что надо делать так или надо делать иначе, как правило, не возникает. Врачи знают, как и что делать. Поэтому за начало терапии мы меньше беспокоимся, чем за ее продолжение.
Это очень интересно, но на определенном этапе возникает вопрос, что MIBG* надо делать, и желательно до начала терапии, а сделать это можно только в крупных городах, Москва и Санкт-Петербург, поэтому возникает задача, связанная с тем, что большая часть детей не может до начала терапии получить это исследование. И в этом случае нам на помощь приходят другие методы визуализации, например, ПЭТ КТ.
Примерно через полтора месяца от начала лечения возникает задача выделения стволовых клеток, потому что мы должны готовить ребенка высокой группы риска к трансплантации собственных стволовых клеток. Дальше, после четвертого блока, это происходит примерно через два месяца, встает вопрос о хирургическом лечении. Ребенка надо оперировать. Мы очень настоятельно рекомендуем проводить операции в высокоспециализированных центрах: либо в центре Блохина, либо в центре имени Дмитрия Рогачева. Не потому что другие хирурги плохие, а потому, что ежедневная работа с детьми с нейробластомой очень многому научила тех самых хирургов, которые работают в этих центрах. Они обладают необходимыми комтенциями и заточены на то, чтобы оперировать такие опухоли.
Нам нужно, во-первых, сделать максимально радикальную операцию, убрать максимальное количество опухолевых клеток, опухолевую массу. Во-вторых, надо сделать так, чтобы ребенок потом не имел тяжелых осложнений. Потому что часто, например, обнажение сосудов в хирургической практике приводит к тяжелым осложнениям. То есть, по логике событий, ребенок примерно на третий курс химиотерапии должен быть направлен в федеральный центр, потому что должен быть решен вопрос о выделении стволовых клеток, и об операции, а ребенок уже пережил четыре курса.
По стандартным рекомендациям еще два курса химиотерапии, потом трансплантация собственных стволовых клеток, лучевая терапия и проведение иммунотерапии. Все организационные коллизии с нейробластомой начинаются примерно здесь. Потому что, первое – где проводить эти два курса? Можно ли ехать домой или лучше остаться в федеральном центре? Следующий вопрос – это подготовка и выбор клиники, где будет проведена трансплантация собственных стволовых клеток, а за ней лучевая терапия. И все эти моменты необходимо решить, потому что это маленькие дети, и им лучевая терапия может проводиться только под наркозом. То есть, они должны в это время спать. А центров, которые могут проводить лучевую терапию под наркозом, к сожалению, опять же, в России очень немного.
— Все эти вопросы должна семья решать вместе с лечащим врачом?
— Все эти вопросы должна семья решать вместе с лечащим врачом. Я, например, могу сказать, что до восьмидесяти процентов времени врачей в нашем центре уходит на разговор с родителями. Это очень правильно, потому что с родителями нужно все время разговаривать. Всегда возникает вопрос: а кто должен создать вот эту технологическую цепочку. Это же не только врач должен работать, на мой взгляд, в этой ситуации должны подключаться социальные работники.
Наш социальный работник, Лариса Николаевна Донских, проводит большую работу с родителями, потому что надо выверить все: маршрут движения, согласовать маршруты перелетов и приездов, понять, куда ребенок поедет, и на каком этапе. Безусловно, огромная нагрузка на плечах врачей, потому что они согласовывают каждый шаг с регионами. Плюс, последние два года – это риск инфицирования новой коронавирусной инфекцией, которая сразу остановит лечение пациента.
Ведь мы понимаем, дети с иммуносупрессией – это дети, подверженные таким заболеваниям, они являются еще и, к сожалению, так называемыми длительными выделителями: уже все симптомы прошли, ребенок выздоровел, но его иммунная система не справляется, он продолжает выделять вирус. В этот период его невозможно лечить от нейробластомы – это для нас огромный риск. Поэтому родителям и врачам крайне важно соблюдать санитарно-эпидемиологический режим. Необходимо сделать так, чтобы угроза заболеть новой коронавирусной инфекцией у детей была минимальной.
— Вы являетесь также и организатором здравоохранения. Скажите, какие из этапов лечения лучше проходить в федеральном центре, а какие по месту жительства, в своем регионе?
— Детская онкология – это очень длительно текущее заболевание. Это не операция, которую вы сделали и приехали домой. Это не история краткосрочного лечения. Я всегда это говорю, и мой большой опыт, а я 30 лет в детской онкологии работаю – родители в эти моменты всегда думают о событии ежесекундном: вот сейчас мне надо спасти ребенка. Но вот это «сейчас» — оно долгое, и часто бывает так, что за заботой о ребенке, безусловно, абсолютно правильной, последовательной, есть проблемы, которые нам аукнутся много позже. Это проблемы детей, оставшихся на периферии родительского внимания. У брата или у сестры целый год рядом нет мамы, мама уехала с другим ребенком лечиться. У детей, которые остались в одиночестве, возникают проблемы принятия себя в семье, принятия своего брата или сестры и продолжения совместной жизни. Родители уйдут рано или поздно, а брат и сестра должны прожить вместе всю оставшуюся жизнь, дружить, испытывать родственные чувства.
Поэтому очень важно, чтобы лечение было не только пациентоориентированным, но и семейноориентированным. Мы очень часто не понимаем, что этот баланс очень тонкий и надо очень аккуратно в этой ситуации работать. На мой взгляд, если можно что-то сделать дома, надо делать дома. И вовсе не потому что мы не хотим, чтобы эти дети находились в нашем центре, а потому, что если семья сохранит свою бытовую реальную жизнь в том регионе, где она проживает, то лечение не должно стать каким-то насилием над семьей, ударом для семьи. Семья продолжает там жить, и возвращение туда является неотъемлемым продолжением ежедневного качества жизни. Когда мне говорят: «нет, мы никогда не поедем» или «нет, нет, мы к вам не приедем, мы будем лечиться только по месту жительства», — на разных чашах весов абсолютно разные ценности. Я считаю, что как только необходимость проведения высокоинтенсивных технологических актов заканчивается, семья должна поехать домой, и иммунотерапию, кстати говоря, получать дома. Ведь терапия доступна для проведения в обычном специализированном стационаре.
— Кстати, по поводу иммунотерапии. Ваш институт стал одним из первых, где стали применять иммунотерапию для лечения нейробластомы. Расскажите, пожалуйста, какие результаты вы сегодня у этих пациентов уже наблюдаете?
— Так называемая «выживаемость в течение года» – это очень короткий срок по наблюдениям. Например, при проведении около девяноста циклов терапии динутуксимабом выживаемость в течение года повысилась с тридцати процентов до шестидесяти пяти. Но это очень короткий срок наблюдения. Конечно, динутуксимаб — это качественный хороший препарат, дающий шансы для пациентов, которые раньше их не имели.
— Вы говорили также, что с каждым годом у пациентов повышаются шансы на эффективное лечение. Расскажите о том, какие шансы есть сегодня?
— Мы говорим о том, что если два года назад у нас не было иммунотерапии, и были отдельные центры, куда ввозился препарат из-за рубежа, то сегодня у нас, как лесенка, выстраиваются все новые и новые шаги для проведения качественного лечения. У нас появилась иммунотерапия, дальше у нас появилась гаплоидентичная трансплантация, которую делает не только наш центр, но и лидер в этом направлении – питерский центр имени Раисы Горбачевой. У нас появились лекарственные препараты, которые действуют на другие мутации, которые обнаруживаются в геноме опухолевой клетки. У нас появилась химиотерапия метрономная, которая тоже проводится детям. И наконец, у нас появились иные препараты анти-GD2 иммунотерапии кроме динутуксимаба, которые могут использоваться как повторные курсы иммунотерапевтического лечения.
Новых шагов очень много. И за каждым из этих шагов стоит медицинский талант, медицинская мудрость, медицинские знания. И самое важное – это то, что, только объединив большое количество клиник, можно все эти шаги реализовать. И в этом ключе для нас очень важно и российское, и международное сотрудничество. Сегодня выживаемость повысилась на один или два процента. И я всегда говорю родителям, что какая бы ни была потенциальная выживаемость того или иного вида рака, конкретно к ним это отношения не имеет. Ведь мы боремся не за проценты и не за шансы: за них потом будут бороться ученые в лаборатории. Мы боремся конкретно за жизнь ребенка. И когда у нас закончатся все ресурсы, у нас останется вера в чудо. Эта вера в чудо должна появиться здесь и сейчас. То есть все ресурсы, которые вообще могут быть, должны быть в интересах ребенка.
— В мире уже есть данные о пациентах с пятилетней выживаемостью, десятилетней выживаемостью, выживаемостью без рецидивов. Скажите, пожалуйста, как вы сейчас наблюдаете ваших пациентов, как складывается их судьба?
— Их судьба складывается хорошо, они находятся под медицинским наблюдением. Периодически они приезжают в федеральные центры. Ребенок, который излечился от злокачественной опухоли, он, в отличии от взрослого, не будет иметь жизнь больного с тяжелым хроническим заболеванием, он вылечится полностью, он проживет всю свою жизнь, увидев всю ее во всем многообразии красок во всех вариативных возможностях. Поэтому наши дети реализуют весь свой потенциал: академический, трудовой, родительский. Они выздоравливают. И они остаются здоровы на всю оставшуюся жизнь.
— Спасибо вам большое за такой оптимистичный настрой, я уверена, он очень важен и для врачей, и для пациентов, и для родителей. Спасибо вам.